颅内压增高、脑疝、颅内肿瘤

专业综合-精神、神经系统-神经病学-颅内病变

一、颅内压基本知识

1.颅内压增高：

颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续＞mmH2O，从而引起的相应的综合征；

2.颅内压（ICP）：

（1）测量一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值；

（2）正常值：成人的正常颅内压为70-mmH2O，儿童的正常颅内压为50-mmH2O；

（3）调节：脑脊液量的增减为最主要的调节方式；

二、颅内压增高的原因

1.颅内占位使颅内空间相对↓：颅内血肿、脑肿瘤等；

2.脑组织体积↑：脑水肿；

3.脑积液（CSF）↑：脑积水、脑外积水；

4.颅内血容量↑：脑血流过度灌注、静脉回流受阻（静脉窦血栓等）；

5.先天性畸形使颅腔的容积↓：狭颅症等；

三、颅内压增高的临床表现

1.头痛：最常见；

2.呕吐：呈喷射性；

3.视神经乳头水肿：重要客观体征，可引起视神经继发性萎缩（恢复不理想）；

4.意识障碍及生命体征变化：库兴反应（颅内压急剧↑时心跳、脉搏、呼吸缓慢，血压升高）；

5.其他症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张，头颅叩诊破罐声等；

△注：颅内压↑“三主征”=头痛+呕吐+视神经乳头水肿；

四、颅内压增高的治疗

1.一般处理：生命征观察、体位摆放、水电解质酸碱平衡、预防颅内压↑、吸氧；

2.病因治疗；

3.降低颅内压治疗→高渗利尿剂应用原则：

（1）意识清楚，颅高压程度轻，选口服；

（2）意识障碍，颅高压严重，静脉或肌肉注射→20%甘露醇（首选）；

4.激素应用；

5.冬眠低温疗法或亚低温疗法；

6.脑脊液体外引流；

7.巴比妥治疗；

8.辅助过度换气；

9.症状治疗；

五、脑疝

1.常见病因：

（1）外伤所致颅内血肿；

（2）脑脓肿；

（3）颅内肿瘤：特别是颅后窝、中线部位、大脑半球肿瘤；

（4）颅内寄生虫、肉芽肿性病变；

（5）医源性因素：不适当的腰穿、放出过多脑脊液等；

2.分类与临床表现：

（1）小脑幕切迹疝：

①颅内压↑的症状：颅内压↑三联征；

②瞳孔变化：

1°病初患侧动眼神经受刺激：患侧瞳孔变小，对光反射迟钝；

2°随后患侧动眼神经麻痹：患侧瞳孔逐渐放大，直接、间接对光反射均消失，患侧上睑下垂，眼球外斜；

3°脑干动眼神经核功能丧失：双眼瞳孔散大，对光反射消失；

③运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征（+）；继续进展则双侧肢体自主活动消失，严重时出现去大脑僵直；

④意识改变：网状上行激动系统受累，出现嗜睡，浅昏迷至深昏迷；

⑤生命体征紊乱：心率、血压、呼吸、体温等方面紊乱；

（2）枕骨大孔疝：

①颅内压↑症状；

②颈项强直，强迫体位；

③生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚；瞳孔可忽大忽小，早期可突发呼吸骤停而死亡；

△注：第四脑室肿瘤早期即可引起枕骨大孔疝，这与其所在解剖位置有关；

3.处理：

（1）静脉输注高渗↓颅内压药物，迅速完成开颅术前准备；

（2）姑息性手术：

①侧脑室体外引流术

②脑脊液分流术

③减压术：分为内减压术与外减压术。

六、颅内肿瘤

（一）临床表现（大脑半球肿瘤为主）

1.颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿；

2.定位症状（局部症状）：

（1）刺激症状：癫痫（特别是额顶颞叶肿瘤）；

（2）破坏性症状与压迫症状：

①运动障碍（锥体束征）与感觉障碍（进行性）；

②精神症状（额叶）；

③视野障碍（枕颞叶）；

④失语：运动性失语（语言中枢）、命名性失语（颞下回），一般为左半球病灶；

3.老年、儿童颅内肿瘤特点：

（1）老年：幕上脑膜瘤、转移瘤多；

（2）儿童：髓母细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤，幕上以颅咽管瘤多见；

（二）诊断方法

1.颅脑CT；

2.颅脑MRI；

3.其他X线技术；

4.PET；

5.神经电生理学检查；

（三）常见鉴别诊断

1.蛛网膜囊肿：无占位效应，病灶周围无水肿；

2.脑脓肿：有原发感染灶，起病急，体温高，WBC升高，脑膜刺激征，影像学环状增强脓肿灶伴周围水肿；

3.慢性硬膜下水肿：老年人，头部外伤史，骨板下新月形影像；

4.结核瘤：结核病史，其他部位结核病灶，CT和MRI见圆形、卵圆形病灶，CT中低密度影；

5.脑血管病：老年人，兵时段，可有高血压，其他诱因；

6.良性颅内压增高；

（四）治疗

1.非手术治疗：↓颅内压，抗癫痫治疗；

2.手术：主要方法；

3.放化疗：辅助，手术后早期开始化疗；

真题回顾：

以下因素中，不会引起病理性颅内压增高的是（）

A．脑震荡

B．颅内肿瘤

C．脑积水

D．颅内出血

E．狭颅症

答案：A

解析：其余各项均可导致。

颅内压增高的常见原因不包括（）

A.硬膜外血肿

B.脑水肿

C.梗阻性脑积水

D.颅骨缺损

E.脑肿瘤

答案：D；

解析：见“颅内压增高的原因”；

与大脑半球肿瘤临床表现不符的是（）：

A.多尿

B.进行性感觉障碍

C.癫痫发作

D.精神症状

E.视野缺损

答案：A；

解析：见颅内肿瘤的临床表现。

帕金森病与头痛

专业综合-精神、神经系统-神经病学-帕金森病与头痛

一、帕金森病

概述：帕金森病是发生于中年以上成人黑质和黑质纹状体通路变性疾病。以运动减少、肌张力增加、强直、震颤和体位不稳为主要症状。

1.病因：1）年龄2）环境3）遗传4）黑质-纹状体系统多巴胺能通路受损。血液中的左旋酪氨酸-酪氨酸羟化酶（主要）-左旋多巴-氨基酸脱羧酶-多巴胺。

2.临床表现：

1）运动障碍症状：静止型震颤，运动减少，动作缓慢，始动缓慢，小写症，强直，面具脸，铅管样强直，齿轮样强直，体位不稳，慌张步态，小碎步。

2）非运动障碍：

嗅觉消失，便秘，大汗，咬音不准。

3）生化和影像：

高效液相色谱（HPLC）可检测到脑脊液和尿中HVA（高香草酸）含量降低。颅脑CT可有脑沟增宽、脑室扩大。

3）诊断：主要根据典型的症状来做出诊断，有时鉴别困难要借助辅助检查。排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森氏综合征，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

4）治疗原则：尽量推迟运用左旋多巴，药物因个体化，从小剂量开始，逐渐加量，不宜突然停药。（抗胆碱药物、金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂、COMT等）。

二、偏头痛

概述：偏头痛是常见的慢性神经血管性头痛，多呈发作性、多为偏侧、中重度、搏动性头痛，一般持续4-72小时。

1.临床表现：

多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见。常有遗传背景。

2.分型：

1）无先兆偏头痛:最常见，占80%，反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声；无先兆症状，发作与月经周期有关。

2）有先兆偏头痛：视觉先兆最常见，表现为视物模糊，暗点，闪光。还有感觉、言语、运动先兆等。先兆持续时间不超过60分钟。3.视网膜性偏头痛：反复单眼视觉障碍。

3.偏头痛并发症：

慢性偏头痛，偏头痛持续状态，无梗死持续先兆，偏头痛性梗死，痫样发作。

4.诊断：

根据家族史、发作特点、神经系统检查，CT、MRI、MRA排除颅内疾病。

5.治疗：

减轻头痛、预防复发、首选麦角胺类，如无效用曲普坦类。

三、紧张型头痛

概述：肌收缩性头痛，表现为紧束、受压或钝痛感，更典型的是具有束带感。与日常生活中的应激有关。20岁左右发病，可为双侧、单侧，工作与生活不受影响。伴有头晕、头昏、失眠、焦虑、抑郁、恶心、呕吐等。

1.诊断：分为偶发性、频发性、慢性。

2.治疗：急性发作期以减轻症状，乙酰氨基酚，阿司匹林，频发性和慢性采用预防治疗，如三环类抗抑郁药。

真题回顾：

帕金森病的主要发病原因是（）

A.丘脑底核受损

B.纹状体受损

C.大脑皮层运动区受损

D.大脑皮层-纹状体通路受损

E.黑质-纹状体多巴胺通路受损

答案：E

解析：帕金森病为黑质-纹状体多巴胺减少。

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