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出血性脑梗死(hemorrhagicinfarction,HI)是指在脑梗死期间,由于缺血区血管重新恢复血流灌注,导致的梗死区内出现继发性出血,脑CT扫描或脑MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。出血性脑梗死是脑梗死的一个特殊类型,年Fisher和Adams首先提出出血性脑梗死这一名称,近年来由于抗凝与溶栓治疗的广泛应用,及CT、MRI等影像学的应用普及,出血性脑梗死报道有逐渐增多的趋势,已引起了临床上的重视。
症状体征
1.一般表现发病年龄以老年患者多见,先有脑梗死,脑梗死多在安静状态下发病,脑梗死的症状可有意识障碍、不完全或完全性失语,头痛,眩晕、呕吐,偏盲,偏瘫,偏身感觉障碍,运动性共济失调,大小便失禁等神经系统症状。刘正松等观察21例出血性脑梗死患者,发现从脑梗死发病至发现出血性脑梗死时间为:2~7天5例,8~14天12例,15天以上4例。一般发生出血性脑梗死时原有症状加重,其中意识障碍加重6例,偏瘫、偏盲、眩晕、呕吐或共济失调加剧者12例,头痛加剧、出现局限性抽搐者3例。
2.根据出血性脑梗死的发生时间分两型
(1)早发型:即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死。根据文献报道脑梗死后早期发生出血性脑梗死常与栓子迁移有关,临床上常有神经系统症状突然加重,持续不缓解,甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状。脑CT扫描显示:在原有低密度梗死灶内出现有点状、斑片状、环状、条索状混杂密度影或团块状的高密度影。出血量大时,在低密度区内有高密度血肿图像,且常有占位效应,病灶周围呈明显水肿。此时若无出血前的CT对比,有时很难与原发性脑出血鉴别,出血量大者预后差,病死率高。
(2)晚发型:在脑梗死8天后发生出血性脑梗死,晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关,此种类型的临床神经系统症状加重不明显,患者一般没有任何感觉,甚至病情逐渐有好转。脑CT扫描显示:多在原有低密度梗死灶内出现有点状、斑片状、环状、条索状混杂密度影或团块状的高密度影。此型多预后好,在临床上易被临床医师忽视。
3.根据临床症状演变分3型
(1)轻型:出血性脑梗死发生时间晚,多在原来脑梗死7~8天后发生,部分患者在神经系统症状明显好转时发生,发生出血后原有神经系统症状和体征不加重,预后同原来的脑梗死。
(2)中型:出血性脑梗死发病时间在脑梗死后4~7天,发生出血性脑梗死后原有的脑梗死的神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上病情加重,可表现为有头痛、头晕、恶心呕吐、肢体瘫痪加重,一般无意识障碍,预后较好。
(3)重型:出血性脑梗死发生在脑梗死3天内,表现原有脑梗死的神经系统症状和体征突然明显加重,有意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状,重者可因脑疝死亡。
脑梗死患者在病情稳定或好转中,突然出现新的神经系统症状和体征,要考虑到有出血性脑梗死可能。对于出血性脑梗死有诊断价值的临床表现主要有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性等。所以在脑梗死患者病情恢复期及病情有突然改变时,应做脑CT扫描以明确诊断。
4.原发病的表现有心脏疾病者占绝大多数,如冠心病房颤、风心病房颤、冠心病频发性早搏、心肌梗死、高血压病、糖尿病、高脂血症等临床表现。
疾病诊断
出血性脑梗死在CT表现上也有出血病灶,应与原发性脑出血、脑瘤性出血等鉴别,有时需要有原始CT片对照观察方能确诊。
1.原发性脑出血自从CT问世以来,脑出血临床诊断已不难。
临床上主要依据:
(1)体力活动或情绪激动时突然发病。
(2)起病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状,可有头痛、恶心呕吐。
(3)有神经系统定位体征。
(4)既往高血压病史,尤其没有经过正规治疗者。
(5)脑CT扫描检查:患病当时即有高密度影,周围低密度水肿带,有占位效应,对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,几乎%诊断。而出血性脑梗死是先有脑梗死的临床表现,在脑梗死的基础上发生出血性病变。
2.脑瘤性出血脑瘤性出血患者平时多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状,检查有视盘水肿及神经系统定位体征,在此基础上病情突然加重,脑CT扫描显示:脑瘤囊性变或坏死区内密度高,可见血液平面。有时可见到不均匀高密度影。增强扫描时肿瘤组织有强化反应。
预防护理
由于出血性脑梗死的主要病因是心脏疾病、高血压动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病等,所以应加强对于上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因控制,如积极控制心脏疾病,合理调整血压等。具体方法是:
1.对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高,易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而降血压过低或过快,容易导致脑供血不全甚至出现脑梗死或分水岭梗死。所以应防止引起血压急骤降低、脑血流缓慢、血黏度增加,以及血凝固性增高的各种因素。
2.对于脑梗死急性期,溶栓抗凝等治疗应在有一定实验室控制的基础上应用。尽量减少出血性脑梗死的发生。
3.讲究精神心理卫生许多脑梗死的发作,都与情绪激动有关。
4.注意改变不良生活习惯适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量,低盐饮食为主,并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康,霉变的食品、咸鱼、冷食品,均不符合食品卫生的要求,要禁食,以防止血脂过高,促进动脉粥样硬化。
5.中老年人,特别是体弱多病者,在季节变换时,多半不适应而患病,尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差,发病率及死亡率均比平时高,应特别小心。
6.重视脑血管病的先兆如有不适,如一侧肢体突然感到麻木,软弱乏力,嘴歪,流涎或手足麻木,突然出现说话困难或听不懂别人的话,突然眩晕伴有肢体症状。短暂的意识不清或嗜睡等异常时,如果患者条件允许,应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查,同时在脑血管治疗期间,也应密切观察患者的病情,必要时可及时复查脑CT扫描。
预后
轻型出血性脑梗死预后与动脉硬化性脑梗死基本相同。年龄大者预后差,随年龄增长病死率明显上升。重型出血性脑梗死预后差,或病灶大、病灶多、血肿型预后较非血肿型预后差。重要部位的出血或梗死及有严重合并症的患者预后较差。病死率高。
常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。大面积出血性脑梗死,尤其出血破入脑室病情凶险,常导致死亡。有人观察出血性脑梗死发生越早,预后越差,早发型7天以内死亡高,幸存者神经系统功能缺损严重。迟发型则死亡率低,神经系统功能缺损轻。鉴于上述情况对7天内发生出血性脑梗死称为高危阶段。
此外,诊断是否及时,治疗措施是否得当,对预后也有一定影响,因此,凡临床上脑梗死,尤其是脑栓塞患者,病情有突然变化时,或病情一度平稳又加重者,在病情允许的条件下,应及时进行脑CT扫描、脑MRI检查,以求确诊及进行相应处理。出血性脑梗死一经诊断成立,立即停用溶栓、抗凝和血管扩张药,给予甘露醇脱水、钙离子拮抗药和自由基清除剂等脑保护剂治疗,以及控制血压、血糖,限制活动,预防及治疗感染、应激性溃疡等并发症。
医院儿一科主任尹宝叶
唐山市医学会儿科学分会委员
唐山市中西医学会委员
唐山市医疗事故鉴定专家库成员
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