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今天为大家分享的是由医院崔凯医师编译，李建峰主任医师审校的《脑转移瘤》，欢迎观看、阅读！
脑转移瘤是起源于中央神经系统(CNS)或硬膜外的一种肿瘤(来自原发于中枢神经系统(CNS)或周围硬膜以外的组织)，可侵及颅骨、硬膜或脑实质。
图1：典型的脑转移瘤发生在灰白质交界处，可导致严重的脑白质水肿(与病变的大小不成比例)。肿瘤常为多发，对于预期寿命较长且全身控制较好的患者而言，可以选择切除较大占位效应或水肿的肿瘤。
在脑转移瘤的治疗上，其手术指征一直存在争议，但最近随着影像学的发展，脑转移瘤手术适应症在不断扩大。
分别发表于年和年的两项前瞻性随机研究，支持脑转移瘤的手术切除加标准放射治疗，在这些研究中，手术切除比单纯放疗在生存方面更有优势。
图2：黄荧光显像证实两个潜在位于矢状面旁的边界清晰的转移性病灶。
诊断和评估
切除脑转移瘤前必须对患者进行全面评估。对于一个已知的脑转移性病变患者，全面的肿瘤学评估对于颅内肿瘤切除非常必要。第一步包括分期或全身及颅内受累程度的评估，通常应用影像诊断并由神经肿瘤专家团队进行判断。用来评估全身的最常见影像学方法包括胸部、腹部和骨盆的电子计算机断层平扫或增强扫描（CT），对于某些特殊肿瘤可以选择应用正电子发射计算机断层显像（PET）。
磁共振成像（MRI）可以明确中枢神经系统受侵程度，在显示实质肿瘤方面具有优势对脑实质有更高分辨率，可以清晰显示肿瘤的数量、边界、瘤周水肿和占位效应的程度。
增强MRI序列可以发现微小无症状病灶（小于5毫米），而这种大小的病变在CT扫描中经常被忽略。从MRI获得的解剖学数据对规划手术入路至关重要。虽然在脑实质显像上不如MRI,MRI在实质性显像方面优于CT，但CT扫描在评估骨质受侵方面具有优势，尤其当病变涉及颅底和颅盖时。
在未诊断系统性恶性肿瘤以前发现的颅内病变，需与多种情况进行鉴别诊断，包括脑内原发肿瘤（胶质瘤）、脑外原发肿瘤（脑膜瘤、神经鞘瘤）、血管病变（血栓性动脉瘤、血管畸形、血肿）、颅内脓肿、脱髓鞘和肉芽肿性疾病等。
患者病史可缩窄鉴别诊断范围。如果患者有中枢神经系统以外的原发恶性肿瘤病史，那最有可能就是转移瘤。如果原发肿瘤极少发生颅内转移时，较少发生神经系统转移的原发恶性肿瘤病史，比如前列腺癌，长期的系统恶性肿瘤病史和易感染史都是重要的病史资料。
图3：该病人表现为下肢无力，影像提示矢状面两处转移瘤（左图）。与病灶大小不相称的严重水肿是转移瘤的特点（中间图）。该患者全身情况控制很好，两处病变经窦旁入路手术切除，前方肿瘤位于感觉运动皮层深部，采取纵裂经大脑镰对侧入路切除，以避免对同侧功能区皮层的牵拉。
手术适应症
脑转移瘤手术治疗的适应症应注意个体化。下列因素要重点考虑：1.全身扩散情况及脑内受累程度，2.原发肿瘤类型，3.原发肿瘤对化疗和/或放疗的敏感程度，4.肿瘤大小、位置和数目，5.最重要的是总体预期寿命。
可以手术的脑转移瘤包括以下类型也可参考其它神经系统肿瘤的分类方法，包括：单个脑实质或脑膜转移，非同时发生的2-3个脑实质或脑膜转移，三个以上脑实质或脑膜转移（包括脑实质及软脑膜同时转移患者）。
对于原发肿瘤控制稳定，并且对放疗不敏感的单发肿瘤应该进行切除，也包括原发灶不明的类型。
对于2-3个颅内转移灶的手术治疗仍有争议。我通常对此类患者不推荐手术，尤其是功能受损严重或系统性疾病进展中的患者，会推荐辅助治疗方法。但当患者全身情况较好，且肿瘤位置临近，可以一次切除者也可考虑手术治疗。
三个以上脑实质病灶或脑实质、软脑膜同时受累是手术禁忌症，因为有限切除很有可能不会改善晚期转移的自然病程。
后两种多转移灶患者从手术获益的数据仍很缺乏。来自一组多灶颅内转移患者的有限数据证实，手术切除联合放疗优于单独的标准放疗。尽管如此，对此类存在较大争议的病人实施手术干预之前，仍需更多的数据支持。
术前注意事项
转移瘤患者容易出现并发症，必须进行完整的术前评估。接受过肺癌切除的患者肺功能是必须的，可以降低术后呼吸困难的风险。肺癌患者可能接受过肺叶切除手术，必要的肺功能检查可使术后呼吸功能障碍风险降到最小。术前对于患者的危险因素进行分级，有助于在术前改善神经系统状况及全身状况。
转移病灶的切除
颅内肿瘤的位置决定了其手术切除的细微差别。两个相邻的转移病灶可以同时切除。有关开颅手术和显露的一般原则，请参考“手术入路”部分内容。
以下是关于小脑转移灶切除术的讨论。类似的原则适用于所有此类病变。
对于接受过肺切除术的病人，有特殊的考虑。侧卧时健侧位于下方可能会增加患者呼吸困难的风险，应尽量避免侧卧位，或将健侧置于上方。
图4：旁正中切口适合于背侧小脑半球转移瘤。我将患者侧卧或成公园长椅位，术中应用导航。直切口血管蒂宽广，最容易愈合，放疗期间不易裂开。
图5：牵开头皮及肌肉，导航引导骨瓣成型范围。
图6：术中放射状切开硬脑膜。
硬膜内操作
皮质刺激或相位反转映射技术可以用于幕上功能区附近病灶切除，这些技术可以勾画造成最小功能损伤的手术路径，详细内容参见“脑胶质瘤感觉运动图”。
脑内转移瘤的建议手术路径可分为八个不同类别，五个是幕上，三个是幕下，参见表1。
表1：转移瘤手术路径的分类
位置
路径
幕上
侧面皮层
经皮层
经脑沟
中间皮层
经纵裂
岛叶
经侧裂
经皮层
脑实质深部
经皮层
经脑沟
脑室内
经纵裂
经皮层
幕下
侧面实质内
后部（经皮层）
侧面（经桥小脑角）
中间实质内
经皮层
蚓部
经蚓部
位于大脑半球凸面浅表、皮层内或皮层下2.5cm以内的肿瘤，，适合经皮层或经脑沟入路。经脑沟入路可能损伤脑沟内血管，经皮层入路则不会，经脑沟入路同样也可能发生邻近脑回的损伤。鉴于此，我经常会采取经皮层入路。
通常，在大脑凸面位于皮层下1厘米的肿瘤最好采用经皮层入路，超过1厘米的经脑沟入路，更大的肿瘤可能需要经皮层、脑沟联合入路。
图7：经皮层、脑沟联合入路切除巨大三角区子宫内膜癌转移瘤。
纵裂入路通常应用于中线部位皮层内及皮层下肿瘤。脑室内肿瘤的入路请参见“脑室手术的诊断和技术原则”。
因解剖上的局限，幕下肿瘤切除具有挑战性。多数情况下，经皮层入路适用于后部占位。蚓部转移瘤需要分离蚓部，尽管可能造成蚓部分离综合症（由于肿瘤形成了手术通道的大部分空间，这种风险较小）。
图8：位于桥小脑角区或小脑半球前外侧的肿瘤适合通过乳突后、脑池入路。这种肿瘤常位于颅神经的脑干端或出颅端。上图显示的是采取乳突后入路行小脑中脚转移瘤切除，该肿瘤位于第V和VII/VIII颅神经之间X标记的位置。
显露肿瘤后，可以发现转移病灶的特征：肿瘤质硬、内部无神经组织、境界清晰，浸润性明显小于胶质瘤。
肿瘤周边具有明显可辨的假包膜，是对恶性肿瘤反应形成的胶质增生带。可以作为解剖学标记，
我尝试以假包膜或假包膜周围脑组织作为边界，行肿瘤整块儿切除。沿假包膜分离切断肿瘤血供，这是最终实现肿瘤整块儿切除的关键一步，因为肿瘤实质通常是血管性的。
由于肿瘤血供情况无法预测，在未阻断肿瘤血供前进入肿瘤都可能产生难以控制的出血，尤其是对于富血供转移瘤的切除，如甲状腺髓样癌、肾细胞癌及黑色素瘤。整体切除也可以减少因手术切除造成的播散。
直径小于3厘米肿块可尽量尝试整块切除，对于更大的肿瘤，可能需要更多的牵开脑组织。对于囊性肿块应先释放囊液以创造空间行肿瘤切除。对于较大肿瘤可部分阻断周围血运，分块儿切除，不强求整块儿切除。
相对较小的半球病变，大肿瘤更多会有不规则和非对称性结节隐藏于邻近白质内。因此，作为外科医生应该了解，大肿瘤切除过程中术腔出血是肿瘤残余的一个有力提示。
尽管肿瘤的边界很清晰，转移病灶仍呈侵袭性，在肿瘤周围10毫米仍可发现转移细胞。因此，我尝试在肿瘤周边至少扩大5毫米切除，以降低复发风险。这条原则也不总是能实现，特别是在临近功能区及白质区。
图9：在皮层表面相对乏血管区行皮层切开，显露肿瘤。肿物较硬，从瘤周胶质带或胶冻样组织中容易辨别。如果有囊液或血肿可首先清除降低压力，减少牵拉脑组织。
图10：暴露肿瘤囊后壁以后，我通常应用双极电凝镊电凝和切断分离肿瘤包膜。像剪刀一样，反复张合，以凝结乳化周围2-3毫米瘤周组织，切断血运并孤立肿瘤，用吸引器牵开周围脑组织。
图11：保持包膜完整性，减少侵入瘤内造成的出血。一旦进入瘤内，迅速切除剩余包膜可以有效控制出血。在无血管区要进行精细的钝性分离，注意保持包膜的完整性。最后，整块切除肿瘤，术腔出血提示有肿瘤残余，建议仔细检查而不是随意电凝。肿瘤全切是最有效的止血方法。
如果任何重要血管结构（如大脑中动脉）被肿瘤所包绕，允许肿瘤次全切除。残留少量肿瘤边缘。手术造成的任何神经系统损害都可能抵消肿瘤切除后获得的生存优势。
结论
避免去除骨瓣；放化疗可能会进一步造成骨质缺失和骨质疏松。骨瓣变薄和局部不平整以及头发减少会影响患者容貌。
术后注意事项
对这些患者，术后脑水肿应予以重视。避免脑水肿并发症，推荐术后持续应用激素作为预防措施。但应在耐受情况下逐步降低用量。
经验和教训
囊外剥离肿瘤可以减少出血，减少术中操作难度。
作者：BenjaminK.Hendricks,MD
医院东院神经外科崔凯译李建峰审校
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