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作者：*金蔚涛赵阳张俊赵元立刘爱华

单位：医院

*医院

病例简介

患者男性，29岁，2周前无明显诱因突发头痛，伴言语缓慢，医院行头CT检查示左额叶脑出血，进一步行头部CTA检查发现左额叶动静脉畸形，为行进一步治疗以“左额脑动静脉畸形”收住我科。

既往史：无特殊。

查体：血压/67mmHg。神清，语缓，对答准确正常，定向力，记忆力，计算力正常，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，颈强直阴性，生理反射正常，病理反射未引出，Kernig征阴性。GCS评分：15分。

初步诊断：脑出血(额叶，左)；脑动静脉畸形(额顶叶，左)；

术前影像（图1，图2，图3），发现畸形团位于血肿后发，临近功能区，供血发自左侧大脑前动脉和左侧大脑中动脉，经皮层静脉引流入上矢状窦。

图1

图2

图3

病例特点：

1．青年男性，AVM破裂出血诊断明确。

2．术前查体无明显异常，出血未导致明显功能障碍。

3．影像学检查提示血肿位于功能区前方，AVM位于血肿后方，临近功能区，供血分别来自左侧大脑前动脉和左侧大脑中动脉，经2支皮层静脉引流入上矢状窦。Spetzler-Martin分级:III级（直径3-6cm，功能区，浅部引流）。Lawton-Young评分:5分。

术前评估：

1.预后及危险因素评估：患者年轻，有破裂病史，年破裂率约4.8%，终身风险约76%，存在手术指征。SM分级III级，病变临近功能区，手术治疗有致残风险；患者存在供血动脉动脉瘤，属出血高危因素，故本患者选择一期行血管内栓塞治疗，治疗目标首先是闭塞两个供血动脉动脉瘤。

2.手术风险评估：术前3D-DSA提示畸形团位于血肿后方，临近运动区，MCA终末支自畸形团后方加入供血；ACA终末支自畸形团前方加入供血；考虑运动区位于后方，MCA终末支栓塞是需严格控制返流，防止影响皮层血供，ACA相对返流范围可稍扩大，尽可能栓塞AVM。多支供血动脉参与供血，考虑供血动脉均为颅内动脉终末支，走行迂曲，需控制返流程度，防止拔管困难血管移位导致出血，需考虑多支导管分别进行栓塞。

手术术式：脑动静脉畸形血管内栓塞术

手术器材：6FGuiding、Onyx18、Marathon微导管、Asachi10微导丝

手术过程：

1.选择左侧大脑中动脉进行第一次栓塞，要点：栓塞供血动脉动脉瘤，尽量减少返流。（图4）

图4

2.选择左侧大脑前动脉进行栓塞，要点：返流范围可相应延长，尽量栓塞。（图5）

图5

ACA远端分为两支，初始时考虑下端分支可能为主要供血动脉，故选择其为路径血管，微导管到位顺利，手推造影见管头尚未进入AVM畸形团内，前端血管扭曲且管径较细，考虑出血风险决定行供血动脉栓塞，适当延长返流，利用高压锅技术尽量栓塞，推注Onyx过程中出现意外情况，管头前方存在一支手推造影时未显影的小分支，此分支位于畸形团外向额叶前方走行，考虑供应正常脑组织，故中止栓塞，LICA造影显示ACA远端上端分支参与AVM供血故撤出导管，以上端分支为路径血管继续栓塞。（图6）

于分叉处手推造影显示远端多个分支供血，血管走行较直，下端分支未见明显供血，于上端分支内选择多个分支均难以达到畸形团内，故仍选择行供血动脉栓塞，利用高压锅技术尽量栓塞AVM，栓塞后造影显示畸形团不显影，供血动脉动脉瘤不显影。

图6

造影晚期仍有引流静脉显影，正位局部放大可见MCA末端仍有小分支对AVM供血，且仍有动脉瘤样结构存在（图7），故考虑继续行MCA栓塞，要点：1闭塞动脉瘤样结构；2尽量不返流。栓塞后动脉瘤样结构消失，AVM不显影。（图8）

图7

图8

栓塞后造影（图9）

图9

术后CT未见出血增加，患者麻醉苏醒安返回病房，术后查体:神清，言语正常，定向力计算力正常，右上肢近端及右下肢肌力IV级，右上肢远端肌力2-3级。余肢体肌力5级。

治疗体会：

本患者为年轻破裂AVM患者，手术指征明确，病变临近功能区，SM分级III级，手术有一定致残风险，血管内栓塞治疗可作为一期治疗选择，一方面降低出血风险，另一方面即使不能进行完全栓塞，也可为后续的手术或伽马刀治疗降低风险和难度。本例患者由于存在供血动脉动脉瘤这一高危再出血因素，故在出血亚急性期内进行了血管内栓塞治疗。

本患者的治疗选择上，患者既往出血未引起明显症状，提示畸形团前方为非功能区，ACA终末支走行于畸形团前方，故考虑如果牺牲一些ACA的终末支，引起患者明显功能障碍的可能较小，MCA自皮层向畸形团走行，于畸形团后方加入，故考虑MCA需严格控制返流，避免影响皮层供血导致患者运动障碍。

栓塞过程中，第一次栓塞MCA后显示畸形团完全由ACA供血，而当ACA栓塞完全后，又出现来自MCA的细小供血，这一情况考虑因畸形团内的血流动力学变化引起，由于Onyx主要位于畸形团和供血动脉内，未达到引流静脉，当来自ACA的灌注压力明显降低时，MCA的供血就再度显现出来，由于此时供血完全来自于MCA的分支且存在供血动脉动脉瘤，故必须闭塞动脉瘤样结构，否则仍有出血风险。

术者简介

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国医师协会科普分会神外专委会主任委员

中国青科协生物医药常务秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长

北京医师协会神经介入分会青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。

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