患者,男/36岁,主因:突发头痛,加重伴意识障碍9月
病例特点:
1、入院前9月突发头痛,伴右侧肢体活动不利,外院脑CT:左侧脑干和丘脑出血,破入脑室,予以脑室穿刺引流术后,经过治疗意识有所恢复,自动睁眼,可以简单遵嘱,3月后出现意识水平下降,复查脑CT:脑积水,行脑室腹腔分流术,术后意识好转继续康复治疗,2月前意识水平再次下降,复查脑CT:脑积水加重,考虑分流管堵塞,转至北京再次行脑室腹腔分流术,1月前转至我科
2、既往史:体健
3、入院查体:神清,反应极度迟钝,气管切开,言语和认知功能无法检查。四肢肌力和肌张力异常。
.7.14查房:
1、一般情况:神清,反应迟钝,可以完成简单指令(睁眼,闭眼,张嘴,抬手等),气切已经顺利拔除,无法言语。双侧瞳孔不等大,对光反射弱,眼球运动受限
2、左侧肢体肌力3级,四肢,躯干和头部多处肌肉和关节短缩和挛缩(以肩胛带,肱三头肌,腘绳肌,小腿三头肌,斜方肌,腹内外斜肌),右侧肢体肌力差,坐位平衡不及1级
3、主要问题:
(1)严重痴呆,很少无自主运动
(2)四肢及头部多处肌肉和关节短缩和挛缩
(3)躯干肌肉短缩,核心肌力很差
(4)颅神经受损
PS:患者已经在我科治疗1月,经过高压氧和康复治疗,认知功能已经有所恢复,气切也顺利拔除,但是由于脑部受损严重及两次分流手术,所以一直未进行系统高压氧和康复治疗,导致目前问题多多!对于他我们不设任何目标,尽我们最大努力吧,患者年轻实在可惜!
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