彭洋 http://news.39.net/bjzkhbzy/210716/9192503.html
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年10月8日，是第22个“全国高血压日”，目前全国现有高血压患者2.7亿。高血压是心脏病、脑卒中、肾病发病和死亡最重要的危险因素，我国因心脑血管病导致的死亡占国民总死亡的40%以上。高血压需长期规范治疗及随访管理，更需防范高血压相关疾病的误诊，重视继发性高血压的鉴别诊断。品质医疗本周陆续推出高血压相关疾病误诊数据报告，以期帮助临床医生提高对高血压及相关疾病的认识，减少误诊误治。
今日推出的疾病是脑出血。脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%~30%，急性期病死率为30%~40%，是急性脑血管病中病死率最高的疾病。简单认识脑出血
脑出血按病因分为原发性脑出血和继发性脑出血。其中原发性脑出血占80%~85%，病因50~60%是高血压，20%~30%是淀粉样变；继发性脑出血占15%~20%，病因有动脉瘤、动静脉畸形、血液疾病、肿瘤、外伤、血管炎、烟雾病、颅内静脉窦血栓形成等。危险因素有性别、年龄、高血压、遗传、吸烟、饮酒和胆固醇水平过高等。脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。脑出血常见部位为脑叶出血、基底核和丘脑出血、脑干出血和小脑出血，根据出血部位不同，临床症状不同。中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。CT检查是脑出血的首选检查，普通MRI发现新鲜出血的敏感性低，检查费时，故其对急性脑出血的诊断作用不如CT。但是，对于亚急性和慢性脑出血，脑干和后颅窝的脑出血，MRI优于CT。了解脑出血误诊概况
误诊疾病数据库收录—年发表在中文医学期刊上有关脑出血的误诊文献共篇，累计误诊病例为例，文献误诊率16.08%。例脑出血误诊疾病谱颇为广泛，涉及13个系统，达61种疾病共误诊例次，误诊疾病居前3位的是脑梗死、后循环缺血、蛛网膜下腔出血，主要误诊疾病系统分布及病种见表1、表2。表1脑出血误诊疾病系统分类
表2脑出血主要误诊疾病
少见的误诊疾病有癔症、脑脓肿、肝性脑病、神经症、坐骨神经痛、延髓背外侧综合征、脑瘤卒中、可逆性后部白质脑病综合征、肺性脑病、糖尿病性神经病变、胃十二指肠溃疡、上消化道出血、维生素D缺乏性手足搐搦症、糖尿病性视网膜病、低血糖昏迷、高渗性高血糖状态、糖尿病酮症酸中毒、肺炎、急性心肌梗死、心源性猝死、急性肺水肿、心律失常、一氧化碳中毒、蜂螫伤、良性阵发性位置性眩晕、鼻炎、玻璃体混浊、视网膜变性、球后视神经炎、开角型青光眼、子痫、妊娠呕吐、麻醉药物反应。74例次仅作出眩晕、头痛的症状诊断，3例次漏诊或诊断不明确。例脑出医院占37.97%，医院占57.53%，医院及其他医疗机构占4.43%。例脑出血中，例文献描述了误诊与疾病转归的关联，例预后不明确或疾病转归与误诊关联不明确。按照误诊数据库对误诊后果的分级评价标准，可统计误诊后果的病例中，82.01%的患者为Ⅲ级后果，未因误诊误治造成不良后果；9.53%的患者造成Ⅱ级后果；8.46%的患者造成Ⅰ级后果，62例死亡，17例造成后遗症。分析脑出血的误诊原因
依据纳入的篇脑出血误诊文献统计脑出血误诊原因出现频率分析主要误诊原因如下。1.经验不足而缺乏对该病的认识（55.93%）：医院误诊的12例小脑出血患者，由于基层医生缺乏专科知识，对小脑的解剖结构和功能认识不足，对小脑病变产生的临床表现和体征不熟悉，如小脑病变时可以产生共济失调、眼球震颤、肌张力减低、姿势及步态异常、姿势性震颤和肌阵挛等临床表现，低估小脑出血的发病率，对其危险性认识不足；初诊时先入为主，轻信以往类似发作病史；病史询问不详细，忽略站立、步态不稳、言语不清等有价值的症状；神经系统检查不够细致全面，主要的阳性体征未能及时发现；对已捕捉到的体征欠作细致的分析。2.未选择特异性检查项目（49.15%）：医院收治房颤并发脑出血80例，其中30例未行头颅CT检查，初诊误诊为脑梗死。1例52岁女性因头晕、恶心、呕吐1周入院，医院诊断梅尼埃病，经1周治疗医院，经MRI检查，确诊为延髓出血。3.问诊及体格检查不细致（37.29%）：有脑干出血患者病初表现为头痛、头晕、声音低微、四肢乏力等症状，可能是后组脑神经及锥体束受累所致，但因体检不仔细或经验不足而被忽略，该病例后经CT确诊，但因病情发展迅速，死于脑疝。4.缺乏特异性症状、体征（32.20%）：医院对48例不典型急诊脑出血误诊分析，急诊医生对脑出血的不典型表现认识不足，过分依赖头痛、昏迷、偏瘫等中风症状作为诊断依据，忽视了对患者病情的动态观察和综合分析，这类疾病尚存在进展型，有些数天后检查出现阳性结果的患者，与一般脑出血即达到高峰不一致，易造成误诊。有一例68岁男性患者，因咳嗽、咳痰20天伴胸痛、气促、乏力2天入院。入院后诊断肺部感染合并心衰，因缺乏脑出血相应的局灶定位的症状和体征，入院后第10天，查头颅CT才确诊为脑出血。5.诊断思维方法有误（23.73%）：小脑出血与后循环缺血临床症状与体征相似，在疾病早期易相互混淆而误诊。医院对头颅CT证实的小脑出血例进行分析，其中20例在早期未做头颅CT，误诊为后循环缺血。有60岁女性患者，以胸痛10余小时入院，入院后仔细询问病史，发现患者发病前一天有头晕、恶心、呕吐伴有胸痛，后经头颅CT证实为脑出血。6.过分依赖或迷信医技检查结果（8.47%）：医院对21例慢性颅内血肿患者进行分析，其中经CT检查，5例初诊为胶质瘤，4例初诊为转移瘤，1例初诊为慢性脑脓肿，后经补充询问病史及进一步MRI检查及手术治疗后确诊为慢性颅内血肿。7.影像学诊断原因：医院对脑内血肿误诊为脑肿瘤9例患者进行分析，头颅CT表现为球形混杂密度影，位于皮层下，部分靠近颅骨，周围无明显水肿，无中线移位，无脑室受压，CT强化后无明显变化，临床诊断为脑膜瘤。后经手术证实为颅内血肿。8.并发症掩盖了原发病：有一例22岁男性患者，在活动中(无头部外伤)诉头晕、头痛，2min后出现意识障碍，呼吸困难，昏迷，诊断为急性肺水肿，经抢救无效死亡，尸检证实为脑出血、小脑扁桃体疝、急性肺水肿。该患者为脑出血，误诊为急性肺水肿，其机制是由于急性颅内出血引起颅内压力急剧增高，丘脑下部等处的脑组织受到损伤，通过神经反射，使机体释放大量肾上腺素，体循环动脉、静脉与肺毛细血管、肺静脉压力极度升高，肺充血，从而导致急性肺水肿。防范脑出血误诊的措施
1.详细询问病史:对患者应该仔细询问发病时情况，如患者发病时是否为体力活动、排便、情绪激动等状态，患者出现呕吐、头痛等表现时，应予以重视，及早行头颅CT检查，防止漏诊误诊。2.加强医生对于症状不典型的脑出血的认识：出现以下症状时应及时检查神经系统体征，进行头颅CT扫描明确诊断:突发的头痛、眩晕、抽搐，但与神经系统检查不符合者；突发的幻觉、精神、神经异常症状而无精神疾病史者；无诱因情况下突发的意识障碍、血压升高等；不明原因的呕吐、胸闷、心电图异常等。特别要注意的是对意识清醒、缺乏局灶神经体征者，应早期行头颅CT及磁共振检查，明确诊断，及早处理。3.加强对小脑出血的认识：进一步熟悉小脑的解剖结构和功能，小脑疾病的症状、体征，临床遇有起病急，仅以眩晕或眩晕伴呕吐起病而无其他症状者，或按后循环缺血治疗无效者，或以眩晕或眩晕伴呕吐且有强迫体位就诊者，均应及时行头颅CT扫描；在无头颅CT医院，应采取中性治疗方法，并及时转诊。特别当时血压偏高、症状较轻的患者，要详细询问病史，不要轻易下脑梗死的诊断，要高度警惕小灶脑出血和小脑出血的可能。需要注意的是:在对后颅窝病变进行CT检查时因颅骨伪影影响，对于小的血肿极易漏诊，此时，需要复查或进一步进行磁共振检查以明确诊断。4.加强对脑室出血的认识：对突发眩晕、下肢疼痛、血压显著增高而应用降压药物效果不佳者要想到原发性脑室出血，如临床具有神经系统症状与体征，同时出现眼征，则更支持原发性脑室出血的诊断，应及时做头颅CT检查及腰穿协助诊断。5.加强对老年不典型脑出血的认识：因老年人生理功能衰退，对疼痛刺激不敏感，且多伴脑萎缩，脑室和脑沟加宽，对由脑水肿引起的颅内压增高有一定缓冲作用，此外，老年患者反应迟钝，痛阈增高，临床症状不典型，故老年脑出血患者常被误诊，CT扫描对明确诊断具有决定性意义。6.加强对非急性期脑出血的认识：某些发生于脑内非主要功能区的出血，患者临床症状轻且不典型，就诊时往往处于脑出血亚急性期以后，患者无法准确叙述其发病日期及病程变化，CT均表现为局限性低密度，周围无或有轻度水肿，极易误诊为脑梗死或颅内占位。遇有这种情况时，要仔细询问病史，必要时联合多种颅脑影像检查技术，以减少误诊。本文引用格式：李凤鹏，陈会生.脑出血[M]//陈晓红.中国误诊大数据分析.下册.南京：东南大学出版社，：-.
数据版权所属：北京中卫云医疗数据应用技术研究院
封面摄影：雷呐
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