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深部脑出血和脑叶出血的影像、临床结局存在差异，那么它们的凝血功能是否有差别？来自纽约哥伦比亚大学的DavidRoh对这一问题进行探讨，结果发表在年3月的Neurosurgery杂志。

Ref:RohD,etal.Neurosurgery.Mar13.pii:nyaa.doi:10./neuros/nyaa.研究背景

深部脑出血和脑叶出血在影像和临床结局存在差异，深部脑出血更常出现血肿扩大。不同出血部位常规凝血功能检查如PT，APTT无明显差异。但是有一项小样本研究（NeurocritCare.;31(1):81-87）使用旋转血栓弹力测定（RotationalThromboelastometry,ROTEM）发现，相对脑叶出血，深部脑出血的血栓开始形成时间更长，这提示深部脑出血患者更容易发生凝血功能障碍。本研究使用血栓弹力图（TEG），对深部脑出血和脑叶出血患者的凝血功能进行比较。

研究方法

对年至年就诊于三级转诊医疗中心的原发性脑出血前瞻性队列进行分析。纳入入院时行TEG检查的患者，排除同时合并深部及脑叶出血、脑干/幕下脑出血、继发脑出血、外伤性脑出血、先前有抗凝治疗和/或入院时有凝血功能障碍（PT20s，APTT50s，血小板50×/ul）的患者。

TEG可以评估止血所需的所有细胞成分，包括红细胞，血小板，凝血因子，纤维蛋白原及其相互作用。TEG可以动态评估止血的三个阶段：（1）评估凝血因子对血凝块形成的贡献：R时间（到血凝块硬度达到2mm振幅的时间）；血小板和/或纤维蛋白原相互作用的血凝块形成速率的动力学：k-时间，α角；（2）评估血小板和纤维蛋白原对血凝块强度的贡献：MA（最大振幅）；3）评估血凝块溶解：LY30（图1）。

图1：血栓弹力图测试全过程及各指标意义研究结果

共纳入例深部脑出血和53例脑叶出血，深部脑出血患者较年轻，入院血肿量较小（中位数：16vs29mL）、入院收缩压更高，更多合并脑室出血。深部脑出血PTT时间更长（30.4vs28s）。调整后的多元线性回归分析显示，与脑叶出血相比，深部脑出血TEGR时间更长（调整后均值相差0.57min;95%CI:0.02-1.11;P=.04），表明血栓形成时间更长，其他TEG参数或基于血浆的凝血功能检查未见显著差异（图2）。

图2：脑出血部位与TEG结果研究结论

与脑叶出血相比，深部脑出血血块形成时间延长。

讨论与阅读体会

深部脑出血和脑叶出血患者之间年龄，性别和基线血肿大小存在差异，这些都是可能影响凝血功能结果。但是，在调整了这些协变量之后，与脑叶出血相比，深部脑出血仍与更长的R时间相关。血凝块动力学评估（k-时间，α角），血凝块强度（MA）或纤维蛋白溶解（LY30）未见差异。孤立存在的R时间差异表明，深部脑出血和脑叶出血之间的凝血功能差异是由于深部脑出血凝血因子活化延缓引起，而不是由血小板或纤维蛋白原功能异常或高纤溶引起。

尽管TEG和ROTEM是相似的测试方法，但是活化剂不同，它们的结果不可互换。本研究发现TEG结果和R时间的组间差异与创伤相关脑出血和凝血障碍的TEG研究结果相当，这表明相对于传统的血浆检查，TEG在检测更细微且可能临床相关的凝血功能障碍具有更多优势。

深部脑出血凝血因子活化延缓的病理生理不明确，有待进一步研究。

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