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儿童急性肾盂肾炎是儿童泌尿系统常见的感染性疾病之一，急性期可以引起脓毒症，伴有血源性感染，可能并发其他脏器的感染，形成脓肿，查阅国内外相关文献，未见临床报告儿童急性肾盂肾炎并发小脑脓肿的病例。现将甘肃省妇幼保健院小儿神经外科收住一例儿童急性肾盂肾炎并发小脑脓肿的罕见病例分享，从而提高临床医生对内科疾病并发外科并发症诊疗原则的认识。

病例分享：

患儿女，5岁，主因“发热1天”入院。入院查体未见明显异常。实验室检查：血象WBC13*，N85%，CRP56mg/l，PCT正常，尿常规：WBC，RBC22，PRO+++，血培养、尿培养及腰穿阴性。腹部超声示：双侧肾脏弥漫性水肿，皮质回声增强，进一步腹部MRI示：双侧肾脏弥漫性水肿，考虑急性肾盂肾炎。结合患儿病史及辅助检查，确诊为急性肾盂肾炎，给予头孢曲松抗感染及对症支持治疗，患儿发热未见明显好转，热峰39℃，于入院5天患儿出现剧烈呕吐，喷射状，立即完善头颅MRI示：右侧小脑半球占位性病变，结合病史考虑感染，脑脓肿脑炎期。立即给予美平+万古联合抗感染治疗，患儿体温较前下降，热峰38℃，抗感染治疗10天，患儿出现右下肢活动障碍，再次复查头颅MRI示：病变进一步增大，累计右侧脑干，四脑室受压变形，出现梗阻性脑积水。向患儿家属告知外科手术治疗方案，家属同意手术，行右侧枕下旁正中小骨瓣开颅脓肿抽吸置管冲洗+侧脑室ommaya囊植入术，术后复查CT示：脓肿张力减小，四脑室形态恢复，继续抗感染+脓腔冲洗治疗，病理确诊脑脓肿，患儿恢复良好，总共抗感染4周后连续复查尿常规阴性，感染指标正常，复查腹部MRI示：双侧肾脏大小正常，未见水肿。出院随访，于6月后复查头颅核磁脓肿恢复良好，患儿没有后遗症。

腹部B超示：双肾弥漫性水肿，皮质回声增强，腹部MRI示：双肾弥漫性水肿，结合实验室检查和病史，诊断急性肾盂肾炎

第一次头颅MRI示：左-右T1、T2、DWI、C+右侧小脑半球占位，可见囊性坏死，DWI轻度受限，增强轻度强化

第二次复查头颅MRI：左-右T1、T2、DWI、C+右侧小脑半球占位，囊性坏死明显，DWI明显受限，明显环形强化，四脑室受压变形

术后及治疗后：左-右ABC脓肿张力减小，四脑室恢复，大量中性粒细胞，坏死组织，双侧肾脏大小正常

讨论：

儿童急性肾盂肾炎是儿童泌尿系统最常见的感染性疾病之一，尤其在急性期可能出现脓毒血症，经过血源播散，并发其他脏器的感染，甚至形成脏器的局部脓肿。据目前文献报告，肾脓肿是急性肾盂肾炎早期最常见的并发症，也是后期形成瘢痕肾和终末肾的主要原因。急性肾盂肾炎并发脓毒症经血源引起远隔部位脓肿目前上尚缺乏大样本临床回顾研究，目前都是以个案报道形式出现，并且都是成人急性肾盂肾炎病例。LeeDH报告一例糖尿病老年患者出现急性肾盂肾炎后并发脾脏脓肿，糖尿病是全身性感染的高危因素。VeerappanI报告一例孕妇出现急性肾盂肾炎并发双侧腰大肌脓肿，并且总结相关文献，认为怀孕、长期服用免疫抑制剂、HIV感染、恶性肿瘤是全身感染的高危因素。但目前尚未找到儿童急性肾盂肾炎并发脑脓肿的相关描述，根据病史推测，本例患儿是急性肾盂肾炎引起脓毒症，经血源播散至脑组织，并且儿童血脑屏障尚未发育成熟，病原菌局部繁殖坏死形成局部脓肿。但根据目前文献报告血源性脑脓肿大多分布在大脑中动脉供血的脑皮髓质交界区域，并且大多数为多发脓肿，而小脑半球脓肿大多数继发于同侧的中耳炎或乳突炎，只有少部分为血源性感染引起。所以急性肾盂肾炎并发脑脓肿属于罕见并发症，小脑脓肿更为罕见。急性肾盂肾炎主要根据病原学药敏抗感染、对症支持及并发症的综合治疗，本例并发小脑脓肿，占位效应明显，加之后颅窝空间狭小，很容易出现梗阻性脑积水和小脑扁桃体下疝。对于脑脓肿的治疗应该根据脓肿所处的不同时期，脑炎期主要抗感染及降颅压等综合治疗，在包膜形成时则在抗感染的同时可以选择开颅脓肿切除、立体定向穿刺抽吸、小骨窗置管局部抗生素冲洗等外科干预。有学者研究表明脑脓肿患者，脓肿腔内局部应用抗生素可缩短全身抗生素治疗的疗程,相对于常规治疗而言，这种治疗方式亦降低了脓肿复发率。本例小脑脓肿在包膜成熟期行小骨瓣置管抗生素冲洗引流+全身抗生素治疗，系统抗感染后患儿恢复良好，3月后复查核磁，脓肿包膜消失，是成功治疗的案例。

综上所述：通过对一例罕见儿童急性肾盂肾炎并发小脑脓肿内外科成功联合诊治病例的分享，提高了临床医生对常见疾病罕见并发症的认识，突出了外科干预在内科疾病并发症处理中的重要作用。

参考文献：

1.刘妍,张碧丽,王文红,etal.儿童急性肾盂肾炎危险因素及耐药分析[J].中华实用儿科临床杂志,,33(22):-.

2.昌建明,吕建阳,刘晨波,等.急性肾盂肾炎合并肾脓肿14例[J].中国感染与化疗杂志,,11(1).

3.LeeDH,SmithDS.SplenicAbscessAfterAcutePyelonephritis[J].TheAmericanJournalofMedicine,,(3):e-e.

4.VeerappanI,ShanmugamA,KumarS,etal.Bilateralpsoasandbilateralperinephricabscesses