脑血管病是严重危害人类健康的一大类疾病。在脑血管病的防治过程中影像学评估无论对于脑血管病预防还是脑血管病治疗都有重要的指导意义，也是实现精准诊断和精准治疗的前提和保证。临床上很多以TIA发作就诊的病例可能存在着潜在的大血管病变，但因为病人自身存在着充足的血供代偿，在一般的影像学评估可能并不能显示脑实质内异常改变。但如果进行血管成像或灌注成像很可能发现大血管狭窄病变的存在，所以笔者认为针对这些以TIA发作为主诉的病人充分的影像学评估是进一步风险防范的关键。本文，笔者想和大家就几个热点问题进行讨论并阐述一下个人的体会和建议。

01

有关慢性脑血管病影像评估手段的选择问题：有关影像学评估手段的选择是一个比较敏感的问题，医院医疗条件和病人自身经济条件所制约的问题。这里笔者只是想从技术角度来进行简单的讨论。CT检查在脑血管病评估中具有重要的临床价值。通过发现异常的密度改变CT成像可以更容易发现出血、钙化等高密度改变病变，对于缺血性脑血管病所导致的低密度病灶通过CT检查通常也可以得到明确的诊断。由于受密度分辨率和空间分辨率的限制，对于小的缺血性病灶或陈旧性出血点CT检查显示会有局限性。与CT检查相比，磁共振成像具有更高的软组织对比分辨能力，而且磁共振成像具有多序列、多对比的临床优势，因此可以更敏感的显示小的缺血病灶或脱髓鞘改变。同时，磁共振成像可以实现完全无创的血管成像和灌注成像，可以更敏感的发现潜在大血管病变并评估病人自身的代偿水平，这对于评估远期不良事件的发生率具有重要的指导价值。另外，通过磁敏感加权成像也可以更敏感的显示高血压、海绵状血管瘤、淀粉样变性等所导致的慢性出血性病变，特别是在缺血性脑卒中预防过程中，因为磁共振成像可以提供更全面、更客观的有关基础血管病变的信息，这些对于实现精准预防提供了必要的影像学依据。基于以上的因素，笔者认为对于那些有条件的患者选择磁共振影像评估对于慢性脑血管病的防治具有更重要的临床价值。

02

针对慢性脑血管病所推荐的多模态磁共振评估方案：在临床上以TIA为临床表现就诊的病人中约有一半以上存在潜在大血管病变，对于这些存在大血管病变的病人精准的影像学评估对于临床制定下一步的治疗方案以及病人远期风险评估都有重要的指导意义。在TIA或慢性脑血管病病人可以获取更好的配合因此可以进行更完整的影像学评估。当对TIA特别是反复发作的TIA病人进行磁共振评估时，切不可仅仅停留在常规磁共振成像层面，因为很多存在大血管病变的病人可能通过Willis环一级侧支循环或通过其他二级侧支循环代偿而在常规T1、T2等图像上未见异常信号改变。头部MRA检查对于明确潜在大血管病变至关重要。对于头部MRA发现大血管病变的病人进一步的灌注功能评价如ASL灌注成像可以更好的评估病人的灌注储备等功能，这些对于进一步治疗具有重要的指导意义。

（1）常规成像序列推荐：常规头部扫描序列包括：AxT2Propeller,AxT2Flair,Ax,T1Flair,AxDWI,Ax3DTOFMRA；这些序列对于初步筛查脑实质内是否存在病灶至关重要。在GE公司磁共振平台我们推荐T2加权像采用Propeller是因为该采集技术可以最大限度的克服运动伪影，这对于那些存在不自主运动的病人可以更敏感的发现病变。T2Flair序列可以抑制自由水信号，这对于显示脑实质内细微病灶非常敏感，同时该序列也有助于发现多发硬化等改变，对于脑血管病的诊断和鉴别诊断也非常有价值。AxDWI成像我们常规推荐b值为，这个b值选择同时兼顾了敏感性和信噪比及几何形变等因素，但存在的问题是T2透射效应可能导致脱髓鞘病变显示不清，也可能对鉴别因脑血管病导致的梗死分期准确性受干扰。在此笔者强烈建议磁共振医生对DWI图像进行相关后处理来进行ADC定量分析，该分析可以有效去除T2透射效应的干扰。Ax3DTOFMRA推荐采用多薄块相互重叠采集技术（MOTSA,MultipleOverlappingThinSlabAcquisition），这可以最大限度提高显示慢血流和小血管分支的能力。事实上在约一半临床上表现为TIA的病人可能存在大血管病变，3DTOFMRA可以更早期的发现这些潜在大血管病变。

（2）进一步灌注功能及灌注储备评估：对于那些TOFMRA发现大血管狭窄或闭塞的病人仅仅停留在这种形态学诊断还不够。对于同样的大血管病变因为个体代偿能力不同其预后和治疗后风险也不同，因此进一步的灌注功能及灌注储备评估极为必要。在GE磁共振平台且具备3DASL医院，笔者强烈推荐采用PLD1.5s和PLD2.5s的3DASL灌注成像评估。推荐理由：GE3DASL是完全无创的容积灌注解决方案，该解决方案采用准连续式标记脉冲方式，因而能实现全脑大范围容积灌注评价。同时GE3DASL采用FSE信号读取方式，因而可以实现基于质子密度图基础之上的精准定量。这里我们推荐采用两个不同的PLD（Postlabeldelay）进行灌注成像，因为这样可以为我们提供不同的临床信息。相对短的PLD灌注成像可以更多的反映灌注的行为特征和快速侧支循环及前向血流信息；而相对长的PLD灌注成像可以更多的反映最后的灌注结果。即便是在TOFMRA明确存在大血管病变也需要进一步3DASL灌注评价，这更有利于远期风险评估和进一步治疗风险评估。如果某病例存在TOFMRA上显示一侧颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，此时在3DASL评估过程中如果在PLD1.5s上就有明显的灌注代偿则意味着该病例存在快速的侧支循环代偿（Willis环相对完整），或者说存在较多的前向血流，这样的病例往往远期预后相对更好；在PLD2.5s上评价的更多是灌注结果，通过对比PLD1.5和2.5的差异我们可以评价该病例的灌注储备。

图片说明与讨论：女性，48岁，因发作性头晕就诊。在常规成像序列（T1,T2及DWI像）脑实质内未见异常信号病灶。TOFMRA显示右侧大脑中动脉高度狭窄（或闭塞）。该病例在3DASL扫描过程中分别采用PLD1.5s和PLD2.5s。在PLD1.5s的CBF定量图上可以发现右侧大脑中动脉流域范围内的相对低灌注，而在PLD2.5s时显示“相对低BF灌注区”恢复正常。在动态磁敏感对比灌注成像的rCBF未见异常，但在其BolusArrivalTime显示右侧大脑中动脉流域内对比剂到达时间延长，该延长区域与3DASLPLD1.5s之相对低灌注区一致。3DASL灌注成像中不同的PLD扫描具有不同的临床意义，相对短的PLD1.5s反映更多的是灌注行为即灌注血管的粗细、血流路径的长短，同时也能反映快速侧支循环的代偿水平；而长的PLD2.5s更能反映灌注结果。本例中在对比剂动态磁敏感对比灌注成像中两侧的rCBF没有差别，这是因为DSC灌注成像的结果是一分钟或以上的积分结果，所以它不能敏感发现一侧血管狭窄所导致的灌注行为异常，而在其对比剂到达时间（BAT）则显示相应流域内到达时间延长，该延长区域（红色区）和3DASLPLD1.5s之相对低灌注区（蓝色区）一致。

（病例来源：北京医院）

图片说明与讨论：上排女性72岁，反复TIA发作就诊；下排女性58岁，偶发TIA就诊。这里展示的两个病例是想说明尽管二者都存在左侧颈内动脉狭窄或闭塞，但是因为代偿能力不同在3DASL所展示出来的灌注改变也不同。上排的病例在PLD1.5s的CBF图上可见左侧大脑中动脉流域大片相对低灌注改变，而在PLD2.5s的CBF图上可见部分代偿但仍存在较大范围的低灌注区存在；下排病例无论在PLD1.5s还是PLD2.5s的CBF图上两侧的灌注都是对称的。通过对比上下两排病例的3DASL灌注改变我们可以明确的是：尽管二者存在相同的血管病变但二者的代偿水平却是截然不同的。从长远预后来看上排的患者发生卒中的风险更高，而下排病例的自身代偿好，发生卒中的风险低。从另一个角度来看，如果对这两个病人采用颈动脉内膜剥脱治疗或支架治疗，上排病例因为自身侧支循环形成不好，治疗后发生再通后高灌注甚至出血的风险也高。这里我们还需要对3DASL不同PLD的不同临床意义做个简单说明：相对短的PLD更能反映灌注行为的异常（包括灌注血管的粗细、血流路径的长短），同时也能反映快速侧支循环的代偿能力，在下排病例因为Willis环更完整有良好的一级侧支循环存在，所以在短的PLD便显示已经有充足的灌注代偿了。长的PLD更能反映灌注结果，对于上排病例而言在PLD2.5s仍然未能完全代偿，这也预示着该病人存在更高的缺血和卒中风险。这里我们通过两个病例的对比可以清晰的看到同样的大血管病变，但不同的个体代偿水平截然不同。如果这两个病例的影像学评估仅仅停留在TOFMRA所发现的形态学异常，这对于病人的远期不良事件发生率的预估以及进一步干预治疗的风险评估显然是远远不够的。事实上这里3DASL灌注成像所提供的灌注代偿和储备信息才真正回答了临床医生所关心的问题。

（病例来源：医院）

热点点评时间

今天的热点点评时间和大家简单聊聊有关PLD的基本概念：

PLD（Postlabeldelay）即标记后延迟时间，指的是从标记脉冲结束到灌注成像开始采集的时间。在GE的3DASL成像解决方案采用的是准连续式标记脉冲，该标记脉冲带很窄。被标记的血液中的氢质子流动到成像区域需要一定的时间，PLD的长短决定了被标记的血液是否可以流动到成像区域。物理学上有一个基本公式：位移=速度*时间。通过这个公式我们不难理解如果血流速度相对慢或血流路径长都在客观上要求更长的时间。这就是为什么在短的PLD时更多的反映的是灌注行为，而在长的PLD时更多的反映的是灌注结果。PLD的选择一定要基于我们所要解决的临床问题，其中要包含着我们对于临床问题的思考并同时要具体问题具体分析。没有一个PLD能够满足所有临床情况，我们对于自己所选择的PLD也必须有合理的解释。举个例子：在颅内肿瘤病变通常建议扫描一个PLD2.的ASL，这时我们考虑的就是肿瘤病变可能导致颅内压增高，记住：灌注压=平均动脉压-颅内压，如果考虑到这一点我们就要考虑颅内压增高导致血流速度在一定程度降低，适当的延长PLD能在一定程度上解决这个问题。同时还希望大家记住：PLD也是一把双刃剑，过长的PLD会导致标记血液发生弛豫，这会导致信噪比降低，了解这些才能更合理的选择PLD。

天师论道