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颅脑外伤或颅脑外伤（TBI）是由头部的打击，撞击或穿透性损伤导致的，破坏了大脑的正常功能。症状变化很大，视损伤程度而定，从轻度到严重。成像可能会或可能不会显示变化。轻度TBI的患者意识或精神状态可能会发生短暂变化，而重度TBI的患者可能会长时间处于无意识状态，昏迷或死亡。经常用来对严重程度进行分类的因素包括结构成像的变化，意识丧失的时间长度，精神状态改变的持续时间，创伤后遗忘症以及前24小时内的GCS。轻度TBI通常被称为脑震荡。患有任何程度的TBI的患者都有长期的脑震荡后症状的风险，包括人格改变，情绪不稳定或沮丧，记忆力下降或注意力不集中或感觉改变（视觉或听觉改变）。经历过复发性TBI的患者是活跃的研究领域，其中一些研究表明TBI的累积作用使患者处于永久性损害的风险中。

病因学

可能引起打击，撞击，颠簸或穿透性伤害的任何事物都可能导致脑部受伤。跌倒是TBI的主要原因，在0至17岁儿童中，TBI相关的ED就诊次数占49％，在65岁及以上成年人中，TBI相关的ED就诊次数占81％。TBI最常见的原因是被物体撞击或撞击，汽车碰撞和故意的自我伤害。在需要TBI住院治疗的患者中，摔倒（52％）和机动车碰撞（20％）是最常见的原因。

流行病学

男性发生脑外伤的情况明显多于女性，约有78.8％的受伤发生在男性，而女性则有21.2％。TBI的最常见原因是机动车碰撞，约占TBI事故的50％至70％。在儿童和青少年中，约21％来自体育活动。由于脑外伤，大约有,人住院。TBI的直接和间接成本估计为每年48到亿美元。死亡率为30/,，每年约有50,例死亡。约有50％的确死的患者会在头几个小时内死亡。死亡率在30年左右开始上升。它在老年人口中最高，跌倒会导致大量的脑部创伤。

病理生理学

脑外伤既有主要作用，也有次要作用。最初的伤害是由于最初的伤害而发生的，并可能导致挫伤，颅内出血和弥漫性轴索损伤。影像学检查可能没有可见的损伤，并且并不总是建议影像学检查来评估原发性损伤。外伤性颅内出血有多种类型，包括硬膜外血肿，硬膜下血肿，实质内出血，脑室内出血和蛛网膜下腔出血。弥漫性轴索损伤是由剪切力引起的，并可能导致神经元轴突拉伸和撕裂，从而导致继发性损伤。弥漫性轴索损伤通常会影响灰质和白质之间的交界处。

在主要伤害之后的几小时，几天和几周内，最初的伤害会触发许多次要影响-继发伤害是由多种因素造成的。发生钙和钠移位，线粒体损伤和自由基产生，这可能导致初始损伤的扩大。突触前神经递质如谷氨酸的释放，其激活NMDA受体。这种释放导致钠和钙的流入以及钾的流出。Na-K-ATPase泵试图重新建立平衡并耗尽ATP。TBI还可能导致葡萄糖代谢的幅度和持续时间发生变化，导致葡萄糖摄取的暂时增加，继而在损伤侧引起葡萄糖降低。受伤后不久，活性氧和氮物质可能会增加。这些变化可能导致轴突损伤，轴突功能受损和神经元死亡。细胞因子的分泌可能有助于血管性水肿的发展。

损伤的机制以及是否有意识丧失（如果有，则持续多长时间）是初步评估的重要组成部分。症状可能是非特异性的，包括恶心，呕吐，头痛，耳鸣，视力变化，头晕，“有雾”的感觉或混乱。临床医生应确定使用任何抗血小板剂或抗凝剂。局灶性神经系统缺陷，包括麻木，虚弱，言语不清，肠或膀胱失禁，精神状态改变或神志不清，是危险信号，需要迅速评估颅内出血，这是神经外科急诊。从长远来看，许多患者会遭受持续的脑震荡后症状的困扰，包括头晕，平衡问题，认知障碍，记忆力减退，情绪不稳定，焦虑，抑郁，

最初的生命体征很重要。颅内压增高的患者可能出现库欣氏三联征，合并有高血压，心动过缓，呼吸不规则或呼吸减少。

假设患者的气道，呼吸和循环完好无损，则应使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者进行评估，评估其睁眼，言语反应和运动反应。最低分数为3，最高分数为15。

格拉斯哥昏迷量表

战斗征（在耳朵后面挫伤），浣熊眼（在眼睛下方挫伤），鼓室出血和脑脊液耳漏或鼻漏是基底颅骨骨折的征兆，与颅内出血高度相关。所有患者的瞳孔反应均可测。一侧的固定散瞳可能对应于同侧出血和疝气。

可以配合检查的患者应进行彻底的神经系统检查，包括评估颅神经，力量，感觉，反射和阵挛。步态测试应在没有怀疑颈椎损伤的患者中进行，尽管大多数头部严重受伤的患者将需要固定颈椎直到临床和放射学上排除颈椎损伤。对于脑外伤后随访的患者，可能需要进一步的神经精神学检查。

评价

怀疑脑外伤的患者评估

可以考虑进行实验室研究，包括CBC，CMP，凝血特性，类型和筛查以及ABG。是否获得或进行什么实验室研究可能取决于损伤或相关的多发伤的严重程度。

首选的最初影像学研究是头部CT，因为它通常很容易获得并且可以快速获得。由于有用性较差，不建议使用头部X射线，大多数中心都提供CT检查。MRI很有用，但获取时间要比头部CT长得多。可能会在头部受伤的随访中指出，但不能用作初始评估。

临床决策

一些临床决策适用于头部创伤的初步评估。这些规则实质上允许提供者进行分层，其中患者需要进行CT成像以进一步评估其头部创伤。

也许最广为人知和研究最多的规则是加拿大头部CT规则。加拿大头部CT规则具有纳入和排除标准。适用此规则的患者是GCS13至15，意识丧失，头部受伤事件失忆或目击者迷失方向的患者。小于16岁，正在使用血液稀释药物或受伤后癫痫发作的患者不包括在此决策规则之内。加拿大头部CT规则提出了以下高风险标准：受伤2小时后GCS小于15，怀疑颅骨开放或凹陷，任何基底颅骨骨折的迹象（鼓膜，浣熊眼睛，战斗征兆，脑脊液耳漏或鼻漏，两次或以上呕吐发作且年龄在65岁或以上。中度危险标准包括逆行性健忘症至30分钟或更长时间，或危险的机械装置（行人撞上机动车，乘员从机动车上弹出或从3英尺高或超过5个台阶的高度坠落）。如果患者是适用该规则的候选人，并且没有高或中等风险标准，则不建议使用CT。对于所有创伤性颅内发现，此规则的敏感性为83％至％，对于需要神经外科干预的发现为％。如果其中一个中等风险标准为阳性，则CT值得考虑；如果任何一个高风险标准为阳性，则决策规则不能排除需要成像的可能性。如果患者是适用该规则的候选人，并且没有高或中等风险标准，则不建议使用CT。对于所有创伤性颅内发现，此规则的敏感性为83％至％，对于需要神经外科干预的发现为％。如果其中一个中等风险标准为阳性，则CT值得考虑；如果任何一个高风险标准为阳性，则决策规则不能排除需要成像的可能性。如果患者是适用该规则的候选人，并且没有高或中等风险标准，则不建议使用CT。对于所有创伤性颅内发现，此规则的敏感性为83％至％，对于需要神经外科干预的发现为％。如果其中一个中等风险标准为阳性，则CT值得考虑；如果任何一个高风险标准为阳性，则决策规则不能排除需要成像的可能性。其他确定初次头颅CT是否推荐的决策规则包括新奥尔良规则和NexusII规则。新奥尔良规则有更严格的纳入标准，要求24小时内发生钝性颅脑外伤的患者必须年龄大于18岁且GCS为15，从而导致意识丧失，健忘或迷失方向。这些规则建议对任何头痛，呕吐，年龄大于60岁，药物或酒精中毒，持续性顺行性遗忘症，锁骨上方可见的外伤或癫痫发作的患者进行头部CT检查。NexusIIRule建议在以下任何情况下进行CT：65岁以上的患者，颅骨骨折，头皮血肿，神经系统缺陷，警觉性改变，异常行为，凝血病，反复发作或强行呕吐的证据。

洛斯阿米戈斯量表

该量表用于描述昏迷患者的行为，认知和情绪反应。

级别I：无反应：全面协助-对刺激无反应

第II级：广义响应：全面援助-不一致且无目的的响应

第III级：本地化响应：全面协助-响应不一致

级别IV：困惑/激动：最大程度的帮助-奇异，无目的的行为，躁动

级别V：混乱，不适当，不激动：最大帮助-对简单命令的响应，无目的的对复杂命令的响应。

级别六：混乱，适当：适度协助-遵循简单的命令，能够理解熟悉的任务，但不能理解新任务

第七级：自动，适当：日常生活技能的最低帮助-能够执行日常工作并了解熟悉的设置。意识到诊断，但不损害。

八级：有目的，适当：备用援助-始终以人员，地点和时间为导向，并对损伤和补偿方法有所了解。他们可以独立执行熟悉的任务，但可能会感到沮丧和/或易怒

IX级：有目的性，适当的：应要求提供协助-能够完成不同的任务，意识到损害，能够在协助下考虑后果

级别X：有目的，适当：修改独立-能够在许多不同的环境中执行多任务。可能会创建用于记忆保留的工具，并预测可能由损伤引起的障碍。

治疗

治疗取决于脑外伤的严重程度。

如果CT上没有出血或患者符合不表明需要进行CT的标准：

如果患者的GCS为15，无局灶性神经功能缺损，则患者的TBI较轻，可以安全出院。脑震荡后的症状是可能的，临床医生应与患者讨论。如前所述，一些症状包括头痛，情绪变化，注意力不集中或恶心。患者可能没有任何症状并且已经完全康复，或者他们的症状可能持续数天到数周。一些患者，特别是那些具有复发性TBI病史的患者，可能会出现终身症状。应提醒患者持续恶心或呕吐，精神状态改变，癫痫发作，虚弱，麻木，严重头痛，耳朵或鼻子引流或视力改变，以便返回。如果患者的GCS小于15或有任何与检查相关的发现，患者可能需要进一步评估。请记住，可能有医学原因，包括缺血性中风，颈动脉或主动脉夹层或代谢病因，可能导致意外的外伤。患者可能需要进一步的实验室研究或成像。如果非对比CT无法诊断，则应考虑CT血管造影或MRI的优点，如果CT提示出现出血：

呼吸道

维持SpO2至少92％

对于GCS低于8的患者，应强烈考虑插管，因为他们不太可能能够维持其气道。

气管插管：

患者应预先充氧，因为缺氧的风险大于高氧的风险。

从历史上看，利多卡因已被用于在喉镜检查中对气道操纵产生的钝性交感反应进行预处理，但研究并未显示出明确的益处。

依托咪酯具有血流动力学稳定性，尽管据报道有肾上腺功能不全的风险，但它是诱导的常用一线药物。丙泊酚可能有助于降低血压，从而降低高血压患者的颅内压。它还可能具有抗癫痫作用。氯胺酮在理论上有增加颅内压的风险，尽管对此进行了更近期的研究。对于高血压患者增加MAP和CPP可能有用。

可能考虑使用罗库溴铵，维库溴铵或琥珀酰胆碱等麻痹药物，但是这些药物会限制给药后进行神经系统检查的能力。

呼吸

换气过度有些争议。对于低颅压的患者，可能暂时有帮助，因为低碳酸血症可引起脑血管收缩并暂时减少出血的扩大；但是，这是确定性管理的临时措施。长时间的低碳酸血症可能导致脑缺血。以大约35的低正常pCO2为目标是合理的。

循环

维持血压正常，目标SBP大于90且小于

以生理盐水为目标开始用生理盐水进行液体复苏。

如果患者的低血压对液体复苏无能为力，应开始使用升压药。苯肾上腺素具有纯净的血管收缩作用，可能是神经源性休克的最佳选择，研究表明，苯肾上腺素可增加脑灌注压（CPP）而不会增加颅内压（ICP）。对于因库欣反射而心动过缓的患者，去甲肾上腺素可能是更好的选择。

在严重的TBI中，应输注堆积的红细胞以使Hb超过10mg/dL。

凝血障碍应予以纠正。

颅内压升高

脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）

将床头抬高至30度或可降低ICP

可以给予1g/kg推注的甘露醇高渗疗法和/或高渗盐水（剂量取决于可利用的浓度和血管通路），以降低ICP

癫痫发作

患有严重TBI的患者（包括GCS小于10，皮质挫伤，颅骨骨折抑制，硬膜下，硬膜外，蛛网膜下腔或脑出血，穿透性颅脑损伤）有癫痫发作的风险。

临床或EEG上明显的癫痫发作活动应接受苯二氮卓类药物和抗癫痫药（AED）的治疗。

异丙酚可能是插管后镇静的最佳选择。

在严重的TBI患者中，预防AED也是可行的选择。苯妥英或磷苯妥英是一线药物，左乙拉西坦是一种副作用较小的替代品。预防应持续7天。

颅内出血患者必须接受神经外科咨询。尽管可以对某些患者进行临床监测，并进行重复的影像学检查以可视化是否有扩张，但可能需要进行明确的管理。在有疝气的紧急情况下，毛刺孔可能是疏散血肿的一种选择。患者可能需要进行减压颅骨切除术。患者可能需要通过脑室引流（目标10至15）密切监测颅内压。

多因素方法对于经历脑外伤的患者的长期治疗至关重要。

康复

许多经历过脑外伤的患者可从提早开始康复服务中受益。物理疗法，职业疗法和言语疗法都应该是选择。在最初的稳定之后，患者可能会医院的护理中受益，这使患者可以接受更深入的治疗。患者通常将需要作为门诊病人继续治疗，并且可能需要新的辅助设备或对其房屋或车辆进行改造。目标导向疗法的重点是在康复过程中追求功能最大化。

心理影响

除了认知功能障碍和残留的神经功能缺损，经历过脑部创伤的患者还会增加心理障碍的发生率，包括情绪障碍，创伤后应激障碍和精神分裂症。针对合并症的心理疗法或药物可以改善心理健康并降低自杀风险。患者还可以从其亲密的朋友和家人以及整个社区的支持网络中受益。病例管理或社会工作者可以协助社区提供门诊资源。

鉴别诊断

如果存在已知的损伤，则差异包括脑震荡，颅内出血和弥漫性轴索损伤。典型地，硬膜外血肿是由脑膜中动脉撕裂引起的，并在颅骨和硬脑膜之间形成凸形的血肿。血液不能穿过缝合线。典型地，硬膜下血肿是由于桥接静脉的破裂而发生的，并导致硬脑膜和蛛网膜之间的月牙形出血。可能还有实质内出血或脑室内出血。与由于动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（其中血液倾向于在威利斯环周围聚集）相反，创伤性蛛网膜下腔出血通常发生在颅骨骨折附近。

多发伤也可能在脑外伤患者中发生，并表明从头到脚的评估。脑外伤可能与脊柱骨折，胸部或腹部钝或穿透性外伤或四肢外伤有关。

如果没有已知的损伤，但是患者表现出精神状态改变或神经系统缺陷，则脑外伤是鉴别诊断的考虑因素。许多其他病因可能会导致神经功能障碍，包括代谢性脑病，缺血性中风，颈动脉或主动脉夹层，脑膜炎，脑炎，癫痫发作或发作后状态，脑质量，多发性硬化症。

预后

在经历过脑外伤的患者中，预后变化很大，但是有一些因素可用于在病程早期预测预后。昏迷的深度和持续时间，创伤后遗忘，年龄，影像学检查结果（尤其是CT）和颅内压均有助于估计预后。但是，根据合并症和未知的发病因素，个别患者的预后可能总是好或坏。GCS低，年龄大于60或小于2，以及创伤后健忘症持续时间长均与预后差有关。

一些患者在脑外伤后会恢复良好并恢复全部功能，尤其是那些经历了轻度脑外伤的患者。遭受更严重的脑外伤的患者可能会继续出现终身赤字和严重的残疾。最严重的患者可能会死亡或处于植物状态。

并发症

脑外伤具有急性和长期影响。

在急性情况下，脑外伤通常与多发性创伤有关，并且可能存在其他器官的功能障碍或衰竭。患者可能会出现认知障碍，感觉加工障碍，这可能导致严重的脑外伤呈昏迷状态。患者可能有脑脊液漏和血管或神经元损伤。癫痫发作可能立即出现，也可能进一步发作。由于急性出血或血管性水肿，颅内压可能会暂时或持续升高，这可能导致疝气。脑死亡是最严重的后果。

神经精神病后遗症有许多因素，脑震荡后综合征很常见。造成影响的因素包括神经系统疾病史，精神病学诊断，药物滥用，不良的社会支持以及伤害的严重程度。脑震荡后综合症可能包括难以入睡，注意力不集中，易怒，疲劳，记忆力障碍，头痛，思维困难，头晕，视力改变和光敏性。患者风险较高的精神疾病包括抑郁症，躁郁症，焦虑症，创伤后应激障碍，精神分裂症和恐慌症。患者可能会增加滥用药物的风险。脑部创伤可能会导致许多认知困难，特别是执行功能受损。患者可能会感到烦躁，攻击性行为和激动。短期记忆和处理方面的问题并不少见。遭受脑外伤的患者也可能会出现睡眠功能障碍，这通常是由于睡眠呼吸障碍所致。

危害与患者教育

预防对脑外伤至关重要。机动车碰撞是脑外伤最常见的原因，并非总是可以预防的。但是，可以采取一些措施来降低风险，包括系好安全带，不要在药物或酒精的影响下驾驶以及为年龄不同的儿童使用适当的加高座椅。应鼓励骑自行车的人和摩托车手戴上头盔。对于运动中复发性脑外伤有积极的研究。对于已经经历过脑外伤的患者，重要的是在病情好转之前不要恢复活动。复发性脑外伤可能使患者处于终身症状的风险中，并且可能会产生累积性和永久性影响。

在已经受伤的患者中，创伤后恢复是身体，精神和情感恢复的挑战性过程。神经和精神科并发症很常见。患有脑外伤的患者预防自杀也很重要，应始终鼓励患者寻求帮助。

增强医疗团队的成果

一个专业团队对成功治疗和康复患有脑外伤的患者至关重要。个案经理或社会工作者可以协助提供有关资源的信息，协调约会，协助出院计划以及进行保险工作，以便患者可以得到他们需要的护理。职业治疗师有助于改善功能状态，并专注于日常生活活动，由于脑部外伤可能会严重限制他们的生活；他们可能会建议对房屋进行改建，以提高功能能力。物理治疗师可以恢复力量，耐力和协调能力；他们还可能建议使用辅助设备，并提供有关如何使用辅助设备的培训。语言病理学家可能会评估和治疗沟通和吞咽困难。护理人员在每个阶段都是至关重要的，从提供密集的监视和在紧急情况下可能的全面护理到对患者进行长期教育。物理医师可以监督康复小组，并确定患者是否适合进行强化康复计划。在脑外伤患者的长期随访和协调治疗中，初级保健提供者是关键。神经科医生是诊断和治疗神经系统疾病的医生，其中包括脑外伤和脑震荡后综合症。神经外科医生是确定需要手术干预并按照指示进行此类干预的医生。神经心理学家可以执行更广泛的认知测试，并帮助评估患者管理其财务，法律和医疗决策的能力。如果任何药物治疗在管理中起作用，则必须由药剂师来评估剂量，药物相互作用并就潜在的不良反应进行咨询。

在脑外伤的诊断和管理中，跨专业团队的协作绝对是必不可少的，只有通过这种方法，患者的结果才能达到最佳效果。[V级]

---StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.Mar25.