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女性，69岁
左侧额叶多发胶质瘤
中医院
-10
全麻下行左侧额叶多发肿瘤切除+骨瓣复位固定术。
住院12天，每3个月门诊随访。
术后肢体功能保护良好。
一、初次面诊
患者是个老年女性，患者坐着轮椅到我门诊时精神状态不太好。经过详细问诊，了解到：患者1个月前体检行头部CT，发现左侧额叶病变，未特殊处理；半月前患者出现头晕、右下肢无力，症状进行性加重；外院头颅MRI检查考虑是胶质瘤。患者为了进一步诊治前来就诊。
这时患者内心充满了恐惧，意识到病情已非常严重，而且担心自己以后偏瘫、生活不能自理。我告诉患者，这个肿瘤应该手术，而且术后神经功能很大概率可能改善；患者稍微得到了安慰。
二、治疗经过
患者入院时一般情况还可以，但精神状态不太好。查体：神清，精神可，言语流利，反应略迟钝。双眼视力、视野粗测正常。双眼各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在。双侧面部针刺觉对称。双侧额纹、鼻唇沟对称正常。双耳听力轻度下降。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力不高，右侧上下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，共济运动正常，Romberg征（-）。躯干及四肢感觉无异常。四肢腱反射未引出，腹壁反射对称正常。病理征(-)。脑膜刺激征（-）。
为了进一步明确病变部位和性质，进行头颅MRI检查，结果提示左侧额叶多发肿瘤：左侧额叶后部肿瘤，形态欠规则、边界不清，大小约2.2*1.9*1.6cm，T2flair呈混杂高信号，增强后呈明显强化，瘤内可见无强化坏死区；周边脑组织轻度水肿，左侧中央前回受压、向后移位。左侧额叶前部占位病变，形态欠规则、边界不清，大小约2.5*1.8，cm，T2flair呈混杂高信号，增强后无明显强化；局部脑沟消失。
根据病史和临床症状，并结合头颅检查的结果，初步诊断为左侧额叶多发胶质瘤。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规术前检查，未见明显异常，排除手术禁忌症。建议患者进行手术、切除肿瘤，缓解神经压迫、改善神经功能，明确病理性质、积极完善治疗。
术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了左侧额叶多发肿瘤切除+骨瓣复位固定术，手术顺利，耗时4小时。患者清醒后安返病房。术中冰冻病理：提示胶质瘤。术后肿瘤标本送病理学检查。术后6小时复查头颅CT:提示肿瘤切除彻底，术区未见异常。
术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗24小时，并给予脱水、止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。
三、治疗效果
术后病人恢复良好，体温正常，术后第2天恢复流食、第4天下床活动。查体：神志清，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。伸舌居中，双侧鼻唇沟对称正常。四肢肌张力正常，右侧上下肢肌力4级，左侧上下肢肌力5级。双侧病理征（-）。术后第8天切口拆线，手术切口愈合良好；第10天顺利出院。病理结果：左侧额叶后部为胶质母细胞瘤，WHOⅣ级；左侧额叶前部为弥漫性星形细胞瘤，WHOII-III级。
四、注意事项
1、手术前积极配合医生调整身体状况，保证充足的睡眠。
2、术前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和范围，制定合理的手术方案。
3、术后做好手术切口管理，保持大便通畅、避免咳嗽打喷嚏。
4、术后严格根据医嘱用药，降低术后发生颅内感染等并发症的风险。
5、出院后注意休息，注意清淡饮食，均衡营养，避免过度用眼，保证充足的睡眠。
6、出院后注意保暖、保持大便通畅、心情舒畅，。
7、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就近就诊。
8、出院后放疗科完善后续同步放化疗，放疗结束后我科化疗。
9、3个月后回院复查头颅MRI等。
五、个人感悟
颅内多发胶质瘤是指脑内同时发现两个或两个以上胶质瘤，其组织学的病理分型同单发胶质瘤一致。年Batzdorf和Malamud将其分为多灶性和多中心性，并分别给出明确的定义：多灶性胶质瘤是指白质纤维束（胼胝体、前后联合、穹窿、椎体束等）和/或脑脊液播散所形成的多发胶质瘤，肿瘤病灶之间的脑组织可见肿瘤细胞浸润；多中心性胶质瘤则指肿瘤病灶位于两个脑叶，甚至两侧大脑半球，肿瘤病灶之间的脑组织无肿瘤细胞浸润，或多个肿瘤先后发生。
颅内多发胶质瘤主要类型为脑胶质瘤病及多发高级别胶质瘤。(1)脑胶质瘤病：又称为弥漫脑胶质瘤病，病变以涉及全脑范围的间变性星形细胞弥漫性增殖为特征；多见于青年，以头痛和癫痫为常见表现，病史长达数周至数十年。(2)多发高级别胶质瘤：主要病理类型为多形性胶质母细胞瘤及恶性星形细胞瘤，中老年人多见，病程短，多为数月，临床以颅高压症状及局灶性神经功能障碍多见。
胶质瘤的治疗原则以最大化肿瘤切除为前提，肿瘤切除程度与患者生存期密切相关，颅内多发胶质瘤也是如此；因此手术应争取在不导致严重神经功能障碍的前提下全切肿瘤。
本例颅内多发胶质瘤主要位于额叶、但后部肿瘤累及中央前回；患者病史短、症状进展快，后部肿瘤术前考虑胶质母细胞瘤可能、恶性程度高，因此我们还是选择了整块切除后部肿瘤，希望能够延长病人生存期。经规范放化疗，术后9月复查肿瘤未见复发，说明肿瘤整块全切对胶质瘤的治疗至关重要。
