杭州白癜风专科医院 http://pf.39.net/bdfyc/140116/4328255.html

病历摘要

患者男，75岁。

主诉：头晕15天。

现病史：15天前无明显诱因出现头晕，伴恶心，未呕吐，以活动后明显。无头痛、颈痛、耳鸣、耳聋、意识模糊、肢体抽搐等症状，与体位改变无关。

既往史：高血压病史10年，服用“麦利平”，自述血压控制平稳。吸烟40余年，平均10支/天，因咳嗽戒烟7月。饮酒40余年，最大饮酒量半斤/次。

无家族遗传史及毒物接触史。

查体：BP/85nnHg意识清，言语流利，双眼活动自如，未见眼震，四肢肌力、肌张力正常，浅感觉、振动觉正常，指鼻试验、跟-膝-胫试验正常，闭目难立征（+），未引出病理反射。

辅助检查：血常规、肝肾功、电解质、输血前四项、甲功七项、血脂、血液流变学均在正常范围内，脑脊液细胞及生化正常。外院头颅CT平扫（年11月20日）提示“多发性腔梗”。

请大家结合病史仔细分析，本病例无坑！

王津存医生：老年男，起病急，晕半月，闭目难立外神经缺损症状少，烟酒多，血压高，多发腔梗。定位：后索？颅内？定性：转移瘤？代谢？检查：胸部和脑增强。

赵桂宪医生：目前仅有的体征可以定位在小脑系统。定性嘛，原因多种，主要有提示意义的是高血压，烟龄40余年，因咳嗽戒烟7月，故更倾向血管性或随血行播散到颅内的肺癌，只有后循环的症状和体征。脑膜脑实质都有转移？需要增强磁共振片子和脑脊液脱落细胞帮助明确！

郭荷娜医生：老年男性，既往烟酒史重，头晕半月，持续性头晕，活动后加重，查体闭目难立征闭目阳性，余无异常。定位：颅内，小脑？定性：血管病？酒精中毒？肿瘤？小脑水肿明显，CA高，长期抽烟，上肺片？肺癌脑转移？

郭生龙医生：老年男性，亚急性起病，眩晕不明显，行走不稳为主。酗烟酒，不正规降压，Romberg征阳性。定位：后索、周围神经。定性：1、脊髓后索压迫病变，可出现躯干和步态共济失调。所以肺癌有没有？转移瘤有没有？2、不典型的酒精中毒性脑病。3，脑血管病。

张海霞医生：患者老年男性，既往有高血压病史，长期大量吸烟及饮酒史。亚急性起步，表现为头晕、恶心，查体可见闭目难立征阳性，余阴性。血及脑脊液常规生化均正常。定位：小脑、后索；定性：1.副肿瘤性：患者老年，长期大量吸烟，完善双肺CT，颅脑MRI，肿瘤标志物，血及脑脊液Hu、Ri、Yo等；2.代谢性：患者长期大量饮酒，完善叶酸、维生素B12等；3.血管病性：有危险因素，但闭目难立征不好解释；4.脱髓鞘性：虽然年龄较大，仍不能排除，完善免疫相关检查。

李晓军医生：患者老年男性，急性起病，表现为头晕，与

体位有关，闭目难立，定位于后索，可能同时还有体位性低血压，长期饮酒，亚急性联合变性不除外，另外，患者长期吸烟，副肿瘤综合征不能除外！

黄镪医生：同意

李晓医院神经内科?，另外说明一下，闭目难立征（Rombergsign）阳性定义为出现闭眼共济失调而睁眼无或明显减轻的共济失调，其专指深感觉性共济失调，而非小脑性共济失调！小脑蚓部的症状的确如此，姿势及步态异常为主，新小脑对其它症状体征有机会代偿，故肌张力，言语和眼震均可很轻或缺如。副肿瘤综合征中第二常见的亚急性小脑变性。HU相关,然后是SCLC。

廉迎阳医生：小脑蚓部病灶，双侧侧额叶皮层信号也有异常，脑桥也很饱满，是水肿压迫？转移瘤？

刘学文医生：临床工作中，相似的病情，结果多种多样：肺癌脑转，动脉瘤，小脑扁桃体下疝，B12缺乏。联想到我在门诊接诊的患者：62岁，头晕半月，既往健康，无不良嗜好，体征阴性。入院后验血：低钠血症，根据低钠的病因，直接肺部CT,中心型肺癌。

刘步医生：老年慢性突发头晕，首先考虑中枢血管病，后循环梗死或者缺血，再就是周围性眩晕，。患者闭目阳性，考虑脊髓后索问题。少见脑干脑炎，肿瘤！

陈为安医生：如果只提闭目难立征阳性，那就定位于深感觉，仅头昏症状无特异性！如果深浅感觉正常，如何理解闭目难立征阳性？也可能是睁眼也不稳，不好表达!如果是后索，那深感觉障碍得列出来，所以查体表达很有歧意！震动觉是只深感觉的一种，那位置觉呢？给个痛快话，深浅感觉有无问题，以免我们从定位上扑昏方向!依我的理解，患者就头昏，行走不稳，肢体共济可，深浅感觉可，就躯干共济差！

李凯医生：今天效率好高，如果非要从一开始不给核磁猜的话，除了吸烟是个引子，别的还是没有太多可靠的证据。莫非当初浩玉说的细节就是吸烟？来本例的意义在于重视伴随相关非神经系统症状了吧！如果头晕特点、症状演变能够更细一点，或许大家就更好的定小脑了吧!肿瘤性病变往往影像重而临床轻，所以本身展现的也未必完全！看看其他序列，特别是增强有助于区分转移瘤本身和水肿!

李凯老师摘录

孙葳医生：根据目前的信息，头晕，只能定在前庭神经系统，因为耳蜗症状不明显、非眩晕、与体位无关、植物神经症状不突出，考虑中枢前庭神经系统（当然周围神经系统也不是必须具有这个病例没有的上述特点），或者与之联系的小脑、本体感觉都有可能。目前Romberg征很重要，阳性，首先指向后索、周围神经；但是如前几日所述，还要看程度和睁闭目差别大不大。要凭直觉，老龄，如果起病时症状最重，持续没有缓解而没有进行性加重，Romberg也不是那么严重的话，那还是首先考虑脑血管病，比如小脑蚓部梗死。如果起病后症状减加重，那就不好用脑血管病解释，再考虑其他。上MRI了，真难为以前没有MRI年代的老前辈了。占位吧，比较重，首先考虑转移瘤。个人认为诊断考虑转移可能性最大，副肿瘤亚急性小脑变性，时间长的话会出现小脑萎缩，总体说经典的副肿瘤综合征里，除了边缘性脑炎可以见到局部影像改变为，其它没有特殊的影像改变。新出现的自免脑里一般来说（不包括PET等功能成像），影像也没有局灶病灶。这例这么明显的局部病灶，肿胀，脑室受压，结合肺癌，考虑转移是合情合理的。

柳宏伟医生：

孙葳-北大神内?感觉性共计失调，一般不伴有眩晕，眼震、语言障碍。如果有头晕（非眩晕,即无视物旋转、视物双影）+恶心、呕吐+Romberg征阳性=小脑蚓部呢？真性眩晕，多是前庭纤维及联系纤维受损。

黄华生医生：定位：小脑蚓部。肺部CT、肿瘤标志物，还不行副瘤抗体？?目前看，倾向副瘤，但是不能排除转移及其他，如果病人还在，应该增强脑子，查副瘤抗体！

林宏医生：

华生--医院?同意您的意见，有助于区别转移瘤（Metastasis）或副肿瘤综合征（PNS）的亚急性小脑变性（SCD）。

李宏增医生：睁眼：昂伯试验；闭眼：…征！肺癌，亚急性小脑变性！

浩玉老师揭谜底

（摘之：哈里森临床神经病学，王得新，）

　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　

编辑：CEO王津存.1.15

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