经颅直流电刺激对脑卒中后吞咽障碍恢复的研究进展

介绍

脑卒中患者出现吞咽障碍有致命危险。即使在病情稳定之后，吞咽障碍若无好转还会引起其他并发症。患者吞咽功能恢复之前，临床的基础营养支持并不能有效防止吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症的出现。吞咽运动的完成需要大脑皮质和皮质下区域、小脑、外周神经和相关肌肉及感觉输入的正常协调。吞咽受双侧大脑调控，但双侧调控又不是绝对对称的。虽然吞咽障碍常见，但治疗手段却非常有限。已有许多研究证明，经颅直流电刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS)对脑卒中后吞咽障碍的恢复有很好疗效。

基本原理及特点

双侧额叶前侧皮质存在控制吞咽功能的中枢。由感觉器官和神经传入的感觉反馈是保证吞咽过程正常的关键一环。目前针对脑卒中后吞咽障碍的方法，如姿势训练、饮食训练、常规吞咽刺激、药物、口腔电刺激、神经肌肉电刺激、非侵入性经颅刺激和肉毒杆菌注射，多针对外周神经和器官，很少直接针对大脑皮质从而提高吞咽功能的。非侵入性经颅刺激已被应用于增强脑的可塑性、治疗偏瘫和失语症患者。Kumar等发现，对急性期脑卒中患者施以tDCS阳极刺激，能提高患者的吞咽功能。tDCS刺激健康人两侧大脑咽部运动皮质，脑磁图研究显示，双侧半球激活对正常吞咽过程的产生有重要作用。tDCS刺激正常人右侧吞咽运动皮质，受试者口腔摄入食物能力增加。tDCS利用微弱电流直接影响神经元兴奋性，能激活钠离子和钙离子电压门控通道。电流密度主要集中在电极片下，效应与刺激电极极性有关：阳极刺激能去极化大脑皮质细胞膜的静息电位，从而增加其兴奋性；阴极刺激超级化静息电位，降低其兴奋性。

研究现状

Jefferson等报道，tDCS阳极刺激能改变咽部运动皮质的兴奋性，可能对脑干吞咽中心产生影响。在进行刺激时给予患者常规吞咽刺激，能调节双侧舌骨上和咽部运动皮质可塑性；刺激部位不同，舌骨上运动激发电位不同。tDCS能在患者随意运动时调节刺激部位的血流量：刺激初级运动皮质时，阴极下局部脑血流量比阳极低得多；阴极下局部脑血流量的减少与阴极下运动诱发电位(MEP)幅度减小有关。

Kumar等发现，tDCS阳极刺激能短暂提高脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能。这种效应在刺激完成后短时间内最为明显，但能持续3个月。有研究显示，tDCS对共济失调型吞咽障碍有较好疗效，对其他类型吞咽障碍还需继续探索。

脑卒中后，患侧大脑半球功能可以被健侧相应区域代偿。健侧大脑皮质本身对吞咽过程起着调控作用，对大脑的适宜刺激可能放大了这种作用。tDCS激发的神经元重塑效应可能与N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体通道和脑源性神经营养性因子有关。经颅刺激与外周感觉刺激相结合引起的感觉传入，比单一刺激更能提高大脑兴奋性。tDCS刺激患侧大脑会使健侧大脑中央后回葡萄糖代谢加快，提示tDCS可能激活了与吞咽功能恢复有关的大片皮质区域，而不只是单一区域。

多数针对tDCS的研究都把刺激部位设在健侧大脑，因为它更少受神经元丢失和组织损伤的影响，并且对tDCS刺激的反应也更一致；刺激健侧也更安全，不易在急性期引发癫痫和组织损伤。但不应否认患侧大脑在脑卒中患者吞咽功能恢复中的作用，患者针对治疗刺激产生的不同应答可能与它有关。

tDCS在治疗脑卒中后吞咽障碍患者中应用广泛。它以微弱的电流直接作用于大脑皮质相应区域，引起大脑皮质神经细胞兴奋性改变及其他一系列变化，作为一种安全、低廉、便携的无创式经颅刺激，已经得到普遍认可。在脑卒中后运动障碍、失语症、认知障碍、老年痴呆症、帕金森病、癫痫、抑郁症、神经痛的治疗中也有应用。

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