作者：广西壮族自治区人民检察院邹友
作者简介：邹友，年3月出生，汉族，广西博白人，中共党员，副主任法医师，同济医科大学法医学专业医学学士，中国人民公安大学诉讼法学硕士，现任广西自治区检察院检察技术处调研员、司法鉴定中心主任、四级高级检察官。高检院检察技术法医专家库成员，广西法医学会副理事长，广西医科大学法医学专业建设指导委员会委员，从事公安法医工作16年、检察法医工作10年，主持完成省、厅级科研课题3项，发表专业学术论文8篇，荣获省级科学技术进步三等奖(第一完成人)、个人二等功1次、个人三等功2次。
在法医病理学工作中，经常遇到轻微外力导致死亡的案例，经解剖检验证明是颅脑损伤致死。近期，作者在审查4例此类案例时，发现由于法医鉴定时，对颅脑损伤检验不细、分析不清，有的还有损伤与脑部疾病并存，导致当事人、甚至是检察官和法官对轻微外力的性质认识不清，死因常引起争议。现将4例法医病理学鉴定的审查报告进行讨论，并结合文献，提出审查轻微外力致颅脑损伤死亡法医病理学鉴定意见应重视的问题。
一、案例资料
案例1
某男，25岁。被他人扔半截砖头砸中右项部，逃跑米后倒地当场死亡。尸检见右枕部有斜形挫擦伤痕，右枕部皮下肌肉层出血，颅骨未见骨折，硬脑膜饱满，颅内有约mL不凝血流出，颅内广泛出血，脑组织广泛挫伤。鉴定意见为系被他人用钝器击伤右枕部致颅内严重挫伤、出血死亡。
一审法院采信鉴定意见，对被告人做出有罪判决。被告人上诉认为，鉴定意见事实不清，死者枕部损伤呈条形，不符合砖头击打痕迹，该部位打击也不可能造成广泛颅内损伤，不排除系逃跑时仰倒后脑着地形成。
受二审公诉人委托，检察法医审查认为该鉴定意见对于颅脑损伤的检验不够细致，没有明确颅内出血的类型及是否存在脑干损伤，没有分析损伤机制，是否存在血管畸形、动脉瘤破裂导致颅内出血也没有合理排除，建议补充说明或补充鉴定。公安法医补充病理检验后，出具“颅内广泛出血为蛛网膜下腔出血，检见脑干挫伤出血，未检见脑底动脉瘤，颅脑损伤符合右枕部被钝器击伤形成”补充鉴定意见。被告人认可后，撤回上诉。
案例2
某男，24岁。被他人脚踹后仰倒地，朋友送其回家后，第二天早上被发现死在床上。尸检见左枕部见片状皮下出血，右侧上下唇粘膜皮下出血，右膝部表皮剥脱，左顶枕部大片状头皮血肿，左侧颞肌出血，右颞顶部纵行线性骨折向下延伸至颅中窝底，硬膜外、硬膜下血肿，右额叶脑挫伤。病理检验见右额颞叶蛛网膜下腔出血、散在脑挫伤出血，左颞叶局部脑挫伤出血。鉴定意见为重型颅脑损伤死亡，分析其颅脑损伤、口唇部损伤、右膝部损伤符合钝性外力作用特点。
一审法院采信鉴定意见，对被告人做出有罪判决。被告人上诉认为，死者被其踹倒后，身体没有流血，能行走回家，医院检查，说明受伤不重，几小时后才死亡，应系二次或多次损伤致死，与其脚踹行为无直接因果关系。
受二审公诉人委托，检察法医审查认为该鉴定意见对于颅脑损伤的检验较为客观细致，但对致伤物及损伤形成机制分析不够充分，出具“该颅脑损伤表现为外轻内重、颅骨整体变形骨折、颅脑对冲性损伤严重的摔跌损伤特点，符合后仰倒地减速运动致左枕部与大平面硬质地面作用一次性形成”的鉴定意见。二审法官采信审查意见，驳回上诉，维持原判。
案例3
某男，41岁。酒后被他人持椅子打击头部后倒地当场死亡。县级公安法医尸检见，右额面部条状斜行创口，片状头皮出血（创口对应处），广泛性蛛网膜下腔出血（脑底出血量多），右枕部硬膜下血肿，颅后窝纵行线性骨折延伸至枕骨大孔，心血检出乙醇含量为毫克/毫升。鉴定意见为右额部创为钝器所致、为非致命创，头枕部损伤呈减速性损伤特点，即躯体后仰倒地枕部撞击地面形成，系致命伤，继发颅内严重损伤（颅骨骨折，广泛性蛛网膜下腔出血、右枕部硬膜下血肿）死亡。
一审法院采信鉴定意见，对被告人做出有罪判决。被告人上诉认为，一审判决认定事实方面存在事实不清、证据不足，县级公安鉴定人、鉴定机构没有资质，没有做病理检验，不排除死者系因疾病死亡，申请重新鉴定。
受二审公诉人委托，检察法医审查后认为，县级公安法医鉴定意见对弥漫性蛛网膜下腔出血检验不够细致，没有寻找出血来源，未合理排除脑底动脉畸形、脑底动脉瘤等病变导致的自发性蛛网膜下腔出血，是否存在对冲性脑挫伤、脑干损伤也不明确，对颅脑损伤致伤物推断及形成机制分析较为全面但依据欠充分，没有对乙醇与死亡的关系进行分析，建议补充说明或补充鉴定；关于鉴定机构和鉴定人的资质等鉴定程序合法性内容，建议送审人综合全案证据审查判断。
二审公诉人采信检察法医审查意见，补充侦查后，市级公安法医出具文证审查意见，认为死者颅后窝骨折、右枕部硬膜下血肿、弥漫性蛛网膜下腔出血严重，未发现脑底动脉畸形、脑底动脉瘤等病变，未发现明显脑干损伤；认为乙醇含量未达到致死量，但对蛛网膜下腔出血有一定的促进作用，符合枕部减速运动与较硬平面物体作用所导致严重颅脑损伤死亡，并作为专家辅助人出庭支持诉讼。县级公安法医也作为鉴定人出庭作证。二审法官采信鉴定和审查意见，驳回上诉，维持原判。
案例4
某男，68岁。被他人推倒后仰着地昏迷，医生现场抢救无效死亡。尸表检验见，后枕部头皮下片状皮出血；解剖检验见，后枕部头皮广泛软组织挫伤出血，左颞肌片状出血；颅骨线性骨折，骨折线自后枕部经矢状线延伸至左颞部；大小脑弥漫性蛛网膜下腔出血；胸骨平第4肋处骨折、左侧第4肋软骨骨折，骨折周围小范围出血；病理检验见，左右冠状动脉管腔呈Ⅲ级阻塞，脑蛛网膜下腔出血，大脑、小脑、脑干挫伤出血；鉴定意见为死者系重型颅脑损伤死亡。
一审法院采信上述鉴定意见，对被告人做出有罪判决。被告人上诉认为，一审判决认定事实不清、证据不足，他没有死者头部，也没有打其胸部，法医检验见其有严重心脏病，不排除系心脏病突发死亡。
受二审公诉人委托，检察法医审查相关技术性证据材料，并与鉴定人座谈进一步核实后认为，该鉴定意见尸体检验较为客观细致，但对于损伤特征和损伤机制分析不够充分，也没有进行伤病关系分析，出具“颅脑损伤表现为外轻内重、对冲性损伤严重、颅骨整体变形骨折的摔跌损伤特点，符合后仰倒地减速运动致枕部与大平面硬质地面作用一次性形成；胸骨、肋骨骨折表现为濒死期损伤的特征，符合胸外按压抢救过程形成；重度颅脑损伤是其死亡根本原因，脑干挫伤可快速导致死亡，虽检见左右冠状动脉Ⅲ级阻塞，但心肌细胞形态大小正常，未见出血、梗死，所以冠心病未构成死亡原因”的审查意见。二审法官采信检察法医审查意见，驳回上诉，维持原判。
二、讨论
1.轻微外力致颅脑损伤死亡的常见类型
颅脑损伤在人体各部位损伤中后果最为严重，法医检案中的致命伤，最多见的是颅脑损伤；大多数颅脑损伤为严重暴力直接作用形成，鉴定并不困难，但有时也遇到轻微外力作用导致颅脑损伤死亡鉴定困难较大的案件。最常见类型是头部摔跌损伤致死，如上述案例2-4，这里所指的轻微外力是相对加害者间接作用而言，对于死者来说，当其头颅在1.8米高度坠落速度达6m/s时，头部所受的冲击力大约为其重量的-倍，显然已属严重暴力，足以导致严重的颅脑损伤，而且头部摔跌损伤的一个主要特点是外轻内重、体表损伤轻微，往往会造成加害人对其轻微外力行为造成的后果认识不清，而引发争议。其次，有时拳击或掌掴颌面部，虽体表损伤轻微，但也会造成脑干损伤快速死亡。对于头部伤病共存死亡，比如轻微外伤合并脑动脉瘤破裂出血死亡，将在后面死因审查部分再作讨论。
2.颅脑损伤检验的审查
对于颅脑损伤的检验，尤其是基层法医的检验，有的没有严格按照法医学检验方法进行检验，在一定程度上存在损伤部位记录不清、损伤形态描述不清、损伤类型诊断不清的“三不清”现象。如前述4例案件，以案例1最为典型，检验记录笼统表述为“颅内广泛出血，脑组织广泛挫伤”，出血类型、挫伤部位检验不清，应当进行组织病理学检验而没有检验，让人对检验结果的真实性产生疑问。因此，对于颅脑损伤法医病理学检验，首先要审查是否符合《法医学尸表检验》（GA/T-）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T-）、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T-）等法医学检验方法规范，对于脑底部弥漫性蛛网膜下腔出血要重点审查是否检验鉴别外伤性和病理性（自发性），对于脑干损伤要重点审查是原发性损伤还是继发性出血，防止误诊误鉴。
3.颅脑损伤机制分析的审查
轻微外力致颅脑损伤死亡的鉴定意见，除了存在前述检验“三不清”外，普遍也存在致伤物推断及损伤机制分析不够充分，对于外力与死亡之间的因果关系没有论述清晰，说理性不强，从而导致当事人、甚至是检察官和法官对轻微外力的性质认识不清，引发争议。前述4例案件中，有3例是摔跌导致的颅脑损伤，其主要损伤特点是外轻内重、以头部损伤为主、颅脑非着力点对冲性损伤严重、颅骨整体变形骨折，系摔跌倒地头部与大平面硬质地面作用一次性形成，通常是没有防备状态下突然后仰枕部着地，但初次鉴定中，仅案例3对损伤形成机制进行了分析；如有硬脑膜外出血，90%是与颅骨线状骨折有关，其形成机制主要是颅骨骨折直接损伤硬脑膜血管，其次是因脑与颅骨的不同运动所引起着力点对侧颅骨与硬脑膜相剥离所致；硬脑膜下出血，破裂血管多系连接硬脑膜与蛛网膜之间的血管，除了少数直接损伤外，多因颅脑运动状态下脑与硬脑膜之间发生错位而牵拉撕裂小血管引起。间接暴力作用于颌面部造成的脑干损伤，主要是头部挥鞭样动作或旋转剪切作用形成。
4.颅脑损伤死亡原因的审查
颅脑损伤的死亡机理主要是颅内出血、脑挫伤、脑疝形成或脑干直接损伤致呼吸循环衰竭死亡。死亡原因审查的难点是伤病共存导致的死亡。轻微外伤合并脑基底动脉瘤破裂出血的死亡，死因分析为脑动脉瘤的破裂，与外伤有间接因果关系，脑基底动脉瘤破裂病变为根本死因及主要死因，外伤为次要死因，在死亡过程中的参与度约为10%至20%[5]。此外，对于醉酒后单纯外伤性蛛网膜下出血的死亡分析，一般都将头部外力作为根本死因，外伤性蛛网膜下出血为直接死因，大量饮酒为辅助死因[6]，如案例3，市级公安法医重新审查后认为，乙醇含量中未达到致死量，但对蛛网膜下腔出血有一定的促进作用。
技术性证据审查的原则
中央《关于健全统一司法鉴定管理体制的实施意见》指出，司法鉴定制度是解决诉讼涉及的专门性问题、帮助司法机关查明案件事实的司法保障制度，人民检察院要加强相关专业技术队伍建设，健全对鉴定意见等技术性证据的科学审查机制，提高对鉴定意见等技术性证据的审查判断能力，全面落实证据裁判规则。根据上述4例鉴定意见的审查总结，结合文献学习，作者认为检察法医开展技术性证据审查应重点把握好如下三个原则。
1.专门知识审查原则。法医审查技术性证据，重点是应用法医学专门知识，审查鉴定的程序、方法、分析过程是否符合本专业的检验鉴定规程和技术方法要求，审查鉴定意见是否明确、与案件待证事实有无关联、与其他证据之间是否有矛盾，解决诉讼涉及的法医学专门性实质问题，至于鉴定程序是否符合法律规范、鉴定机构和鉴定是否具有鉴定资质等涉及鉴定合法性的内容主要应当由检察官负责审查。总而言之，由于检察官缺乏法医学专门知识，检察法医的主要职责是辅助性质的，对于审查意见和鉴定意见，检察官同样都要进行审查判断。
2.实事求是查证原则。有同行认为，鉴定材料的真实性应主要由办案人员负责核实，而且鉴定意见也是仅对送检检材和样本负责。有文献报道，曾有装病者利用CT伪造病情欺骗，由于法医对送检材料没有详细审查其真实性，从而产生错案。由于审查鉴定材料的真实性有时也需要专门性知识，因此，作者认为检察法医审查鉴定意见，不仅要审查形式要件是否完备规范、实质内容是否客观科学，有时要对鉴定材料、检验记录的真实性进行查证，必须时还要与检材提供者和鉴定人进行座谈进一步核实，对此，曾有同行总结为“三见面”审查法。
3.客观科学评判原则。检察法医运用专门知识，对鉴定意见相关内容进行查证后，要提出审查意见。有同行认为，要提出“同意鉴定意见、建议采信，或者不同意鉴定意见（鉴定意见错误）、建议不采信（建议重新鉴定）”的审查意见。作者认为，检察法医的主要职责是对鉴定意见的专门性问题即证据的客观性、关联性进行审查判断，鉴定意见的合法性主要由检察官进行审查判断，而且鉴定意见必须经过查证属实，才能作为定案的根据，因此，建议做出审查意见要遵循客观科学评判原则，具体问题具体分析。在具体审案工作中，作者通常分如五种情形，区分对待。
（1）如认可鉴定意见，通常表述为“鉴定方法符合技术规范、检验结果充分可靠、分析论证清晰合理、鉴定意见客观科学，关于鉴定机构和鉴定人的资质等鉴定意见的合法性内容，建议送审人综合全案证据审查判断”；
（2）对于检材不真实、检验方法不符合要求、鉴定意见错误，不认可鉴定意见时，则在审查意见明示指出，并建议重新鉴定；
（3）对于认可鉴定意见，但检验不细、记录描述不清、依据不充分的，则在审查意见中予以指出，并建议补充说明或补充鉴定，如案例1；
（4）对于检验细致、记录清晰、鉴定依据充分，但分析不清、说理性不强或者鉴定意见不客观的，在审查意见中予以指出的同时，直接提出法医的意见，供办案人员参考，如案例2、4，如有必要，可作为专家辅助人出庭支持诉讼；
（5）对于鉴定意见存在表述笔误或分析论证条理性不强等一般性瑕疵的，建议通过补充说明或补充质证等方法解决，一般不建议补充鉴定或重新鉴定。
总之，检察法医在辅助检察官审查技术性证据时，建议把握好“主动参与审查而不干预证据采信，专门知识服务而不代替全案审查”的总原则。
本文仅代表作者观点。
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