患者林某，女性，59岁，住院号：。缘患者于年6月10日左右无明显诱因下出现腰痛伴右下肢麻痛，症状呈进行性加重。年6月18日患者至广州医院就诊，行腰椎MRI提示：腰4椎体、双侧椎弓及椎旁软组织改变，考虑椎体椎体转移瘤并累及前纵韧带，椎管狭窄，相应马尾神经变性，请结合临床。胸部CT提示：左肺上叶前段结节灶，考虑周围型肺癌可能性大。纵膈数个小淋巴结。建议CT增强扫描及组织病理学检查。年6月底患者至我院就诊，6月30日会诊外院CT提示：左上肺占位，疑肺癌并第4腰椎转移，不除外其他，请结合临床。纵隔小淋巴结；双侧胸膜增厚。腰椎退行性变。7月1日MRI提示：1.脑内多发转移瘤。2.第六脑室形成。7月1日经皮肺穿刺活检提示:（左肺肿物穿刺组织）镜下，增生的纤维组织中见异型细胞呈腺泡状分布，局灶区域见小乳头，病变诊断为浸润性腺癌。患者病属晚期，一般情况可，予年7月6日-7月31日予全脑及腰椎转移瘤放疗，过程顺利。

患者确诊左肺腺癌并腰椎、颅脑多发转移，拒绝行全身化疗，遂取肿瘤组织行基因检测，显示EGFR21外显子突变，建议患者采用吉非替尼行靶向治疗，同时根据病情开具围方制成水丸，与靶向药一起使用，期间处方多有调整。患者从年7月中旬开始，采用吉非替尼+围方水丸治疗，期间未见靶向药所致的任何毒副反应，肺部病灶、颅脑多发转移瘤疗效显著。年3月27CT所见:左上肺癌治疗后复查，与-06-30对比：左上肺见不规则结节灶，边缘毛糙，可见毛刺征，范围大小约16×12毫米，大致同前，增强呈轻度强化，周围见条片状模糊密影。右上肺见小结节状病灶，大致同前，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。年03月28日颅脑MRI提示:头颅MRI平扫及增强未见异常，未见颅内占位病变。

年5月中旬患者出现左侧肩背疼痛，呈进行性加重，骨扫描提示：左肱骨头转移，予放射治疗，期间停服吉非替尼，改为奥西替尼，继续配合围方制丸治疗。经治疗后患者病情稳定，无任何不适。年12月中旬患者返院复查。12月18日CT影像所见:左上肺癌治疗后复查，与-09-12胸部CT对比：左上肺见不规则结节灶，边缘毛糙，可见毛刺征，范围大小约22×30毫米，大小大致同前，增强呈轻度强化，其内小空洞较前缩小，周围见条片状模糊密影。右上肺见小结节状病灶，大致同前，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内见多发稍大淋巴结，较前缩小。未见胸腔积液及胸膜肥厚。左侧肱骨头内可见斑片状稍高密度影，欠均匀，局部可见骨质破坏。年12月24日骨扫描提示：1.左侧肱骨、右侧股骨粗隆多发骨代谢异常活跃，与前片对比，病灶较前明显增多。2.第4腰椎骨代谢活跃，大致同前。3.右足背骨代谢活跃，疑退行性变，随诊。-12-20影像所见:脑转移瘤治疗后，双侧小脑半球、右侧中央前回、右侧颞叶脑膜可见类圆形及条片状等低T1稍长T2信号，FLAIR呈高信号，增强扫描见中度强化，中线结构居中。脑室系统形态、大小正常。脑沟、脑裂、脑池未见异常。脑干和小脑正常。符合颅内多发转移瘤表现。患者骨扫描新增右侧股骨粗隆转移，患者虽无任何症状，但考虑到股骨具有重要的支撑功能，遂予右侧股骨粗隆转移灶放疗，过程顺利。

年12月底患者胸部CT显示肺部病灶尚稳定，颅脑MRI显示脑多发转移瘤，提示病情进展，但病灶极小，尚无症状，全身骨扫描（ECT）显示骨转移病灶较前明显增多，考虑奥西替尼仍然有疗效，可以考虑调整围方继续治疗。刻诊：患者精神可，纳眠一般，二便可，无发热，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛。舌质暗红，苔薄腻，脉沉细。遂处方如下：生地黄克、熟地黄克、白芍克、黄芩克、盐黄柏克、地龙克、土鳖虫克、金银花克、壁虎克、蜂房克、黑蚂蚁克、制水蛭克、蜈蚣条、全蝎克、阿魏克、白花蛇舌草克、川贝母克、蛤蚧克、天竺黄克、玄参克、生晒参片克、三七克、煅青礞石克、醋鸡内金克、生鸡内金克、炮姜克、五谷虫克、生黄芪克、生红曲克、丹参克、石斛克、酒山茱萸克、山药克、乌梅克、僵蚕克、覆盆子克、枸杞子克、酒女贞子克、知母克、泽泻克、牡丹皮克、龟甲胶克、大黄克、麦冬克、醋五味子克、党参克、北沙参克、陈皮克、神曲克、焦山楂克、炙甘草克，将上方中药制成水丸，每次12克，每日4次。年3月中旬患者返院复查，3月18日CT提示:1.左上肺癌治疗后，左上肺癌灶较前稍缩小，周围炎症大致同前；右上肺小结节灶，大致同前；纵隔小、稍大淋巴结，部分较前缩小。2.肝右叶钙化灶/胆管结石。副脾。3.左侧肱骨头骨转移，大致同前；右侧肱骨头骨岛可能。年3月19日腰椎MRI提示:腰椎退行性变；L3/4-L4/5椎间盘轻度膨出；考虑腰4椎体髓核椎体内突出，请结合临床。年3月20日颅脑MRI提示：-03-20颅脑MRI提示：颅内多发转移瘤治疗后，部分较前缩小。由于骨扫描辐射较重，未行复查。患者肺部病灶、颅脑多发转移瘤与年12月底比较，病灶明显缩小、减少，疗效显著。现患者一切正常，无任何不适。

按语：本例患者，老年女性，未行化疗，长期予吉非替尼/奥西替尼靶向治疗，同时开具围方，制成水丸治疗，期间予脑转移瘤与骨转移灶放疗，疗效显著，目前生存期已近5年，具有极高的生活质量。患者确诊左肺周围型肺腺癌，病灶靠近胸膜，中医辨证为脾肾阳虚，痰浊偏盛，这是主要的证型，其合并多发骨转移（破骨型）又辨证为血热血瘀。因此中医治疗的思路如下：1.中医认为，“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，对于治疗恶性肿瘤更是如此，因此，处方首要加强健脾补肾温阳、补气养血益肺之品，如生晒参、黄芪、熟地、山茱萸、党参、蛤蚧、川贝母、龟甲胶、五谷虫、枸杞子、黑蚂蚁、蜂房等扶正固本为主。2.痰浊偏盛是病邪的主要方面，化痰散结尤为重要，但须使用青礞石、天竺黄、阿魏、壁虎、僵蚕、蜈蚣、全蝎等金石脂类及虫类药方须有更好疗效。3.破骨型骨转移中医辨证多为血热血瘀，加之吉非替尼/奥西替尼其药性偏热，可能加重血热血瘀状态，因此在处方中续加强清热解毒、活血祛瘀之品，如金银花、黄芩、黄连、黄柏、白花蛇舌草、牡丹皮、三七、丹参以及水蛭、地龙、土鳖虫等药物，其中水蛭、地龙、土鳖虫治疗骨转移疗效确切。4.吉非替尼/奥西替尼其主要的副作用是皮疹、痤疮、皮肤瘙痒、腹泻（热结旁流）、便秘等，可见其药性极其燥热，因此在处方时要加强养阴解毒之品，一方面减轻其毒副反应，另一方面可以延缓其耐药性，提高靶向药的疗效。5.建立中州，顾护脾胃，予黄芪、党参、炮姜、焦神曲、焦山楂、鸡内金等药物健脾益胃，促进气血化生，同时有助于金石、脂类以及虫类药的运化吸收。

大量的临床实践证明，按照一人一病一方原则，根据患者阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里以及病理等开具围方，制成水丸，配合吉非替尼、奥西替尼等靶向药治疗EGFR突变的非小细胞肺腺癌，具有确切疗效，一方面发挥中医药本身的治疗作用，另一方面可显著减轻或消除靶向药的毒副反应，同时延长或提高靶向药物的疗效。