白癜风治得好吗 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/160319/4793212.html

最近收治一个13米高处坠落的多发伤病人，头颅的情况是左颞脑挫裂伤、左额颞硬膜下血肿，右侧颞骨骨折，向下延伸累及蝶骨，右侧枕骨骨折。入院时行左额颞顶开颅手术时和住院总感觉心里咯噔，担心对侧骨折线有动静。手术中和术后观察骨窗张力都还可以，留置的脑实质压力探头提示压力5mmHg。小心翼翼的搬运回病房，发现颅内压力逐渐上升至10mmHg。赶紧查看瞳孔，右侧瞳孔散大！立即复查CT，右枕幕下还好，往上一看，颞骨骨折线处硬膜外血肿形成，CT值20-30，正流淌尚未凝固。赶紧开颅！15分钟后赶到手术室，瞳孔双侧散大！火急火燎的催着伙伴们准备东西，麻醉师过度换气。铺巾后第一时间切小口，撑开器撑开，钻孔，减压。然后打开，铣开骨瓣。护士台下看瞳孔，左侧瞳孔回缩正常，呼！松小口气。到做完手术，张力不高，放回骨瓣，右侧瞳孔也有回缩，好险！到术后10小时，瞳孔逐渐等大。

教训是深刻的。1、没有复合手术室，术后虽然带气管插管回，复查CT也不方便。2、而颅内压监测探头在这类含骨窗，但初压不高的病人中，明显有所反应不及：HarveyCushing的试验也是在颅骨完整的狗的蛛网膜下腔注入盐水啊—所以虽然颅内压从5到10，但对侧的中线移位已很厉害了。

患者出现小脑幕切迹疝，按疝出内容来说是颞叶钩回和海马回，动眼神经的损伤以致瞳孔变化，复查头颅CT，提示左侧颞枕叶低密度区域，提示为大脑后动脉供血区域。

中线移位改善，骨瓣回纳，颞枕叶低密度区域。

那么为什么是大脑后动脉供血区域？

脑动脉供血区域示意图。

因为大脑后动脉从基底动脉发出后，从动眼神经上方，经脚间池向外，环绕大脑脚，转向上至中脑后外，与小脑幕关系密切。小脑幕裂孔疝时，大脑后动脉最容易累及，可以因疝入组织压迫致脑梗死。同时脑干的移位，使基底动脉和大脑后动脉扭曲、牵拉，加重缺血。此例患者还有创伤性蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛；多发骨折，血容量不足，低血压的情况进一步加重病情。

为什么梗死不是发生在颈内动脉系统？

小脑幕裂孔是三角形腔洞，中脑前方有小脑幕前间隙，基底池内有颈内动脉及分支，但疝出组织主要影响中脑两侧的外侧间隙，中脑后部的小脑幕间隙。有部分学者又将小脑幕裂孔疝细分为前疝和后疝，没有脑池液体的缓冲，疝的破坏更强。

石祥恩教授图示与动眼神经关系密切的大脑后动脉、小脑上动脉

脑疝对大脑后动脉供应区域的影响？

中央支、脑室和脉络丛分支，主要供应丘脑、大脑脚，对于运动、觉醒有很大影响。这个病人目前CT所示的低密度区域，更多考虑大脑后动脉皮质支（顶枕动脉、距状沟动脉）的影响，患者壮年，无心血管既往病史，外伤是他病理演变的主因，未来视野会有影响，没完善核磁检查，觉醒、运动都是令人担心的。

未来还要注意什么？

胸部及全身的创伤、机体内环境、营养状态、感染等且不表，且说此次脑疝后梗死病灶，水肿程度不可预知。枕叶与脑干邻近，梗死面积如果进展，轻度水肿即可压迫脑干。从CT来看，患者中线移位改善，但侧脑室颞角受压，这不能不让人警惕！

附考题的变迁：

执业医师考题：一侧瞳孔增大常见于：脑疝。

主治医师考题：患者颅脑损伤后一侧瞳孔增大、对侧锥体束征常见于下列哪种脑疝：小脑幕切迹疝

高级职称考题：

小脑幕切迹疝的变化：

A．逐渐散大B．逐渐缩小C．先缩小后散大D．先散大后缩小E．无明显变化

答案是患侧最初动眼神经刺激，兴奋性增高，出现一过性的瞳孔缩小，进而动眼神经受压，瞳孔逐渐开始散大，光反射变化。同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪。有时脑干被推挤向对侧移位，对侧大脑脚与对侧小脑幕游离缘挤压，则造成脑疝同侧的偏瘫。

好啦，今夜思量千条路,明朝依旧卖豆腐。

参考书目：

王忠诚神经外科学第2版王忠诚

显微神经外科解剖与手术技术要点石祥恩

Rhoton颅脑解剖与手术入路

既往学习记录链接：

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