一般注意事项
对于三脑室后部小型肿瘤，像海绵状血管畸形，手术切除存在巨大的技术挑战。由于体积小，肿瘤往往占位效应不明显而不能使深部正常结构移位，致使不易在幕上找到合适的手术通道。
在这种情况下，我尝试运用小脑上经脑室入路。这些小型肿瘤可能向外生长并影响中脑顶盖，我仅能通过受压变薄的神经组织之间有限的空间来进行手术。这种操作有引起凝视障碍的风险，但多数情况下是暂时性的。
三脑室后端是个特定的区域，以中脑导水管和松果体隐窝之间为前后边界。
图：三脑室极后端小型肿瘤沿着松果体及顶盖生长使三脑室后部扩大，因此可以通过小脑上经脑室入路暴露。
诊断及评估
有关脑室肿瘤的诊断与评估内容参见“脑室内手术原则”章节。
由于临近三脑室及中脑导水管，此区域肿瘤患者常引起梗阻性脑积水。瘤内出血（松果体卒中）的患者可出现Parinaud综合征。尽管体积小，但位于此区域的许多病变仍需要行手术治疗，包括海绵状血管瘤、松果体母细胞瘤以及中等分化的松果体实质肿瘤。
图2：如图所示为三脑室后部一中等分化松果体实质肿瘤（上排）。通过小脑上经脑室入路切除该肿瘤(下排)。（请参看图8）
手术指征
由于经松果体或经顶盖手术通道的暴露非常有限，对于大型尤其是血管类肿瘤，本入路不合适选用。诊断不明确和引起脑积水的患者可以进行手术。已经造成反复症状性出血的海绵状血管瘤也需要手术切除。
术前注意事项
仔细研究术前磁共振影像，必须确定与肿瘤有关的大脑内静脉、Rosenthal静脉和Galen静脉的位置。如果这些静脉被推移至腹后部而不是位于肿瘤上部，那么禁忌使用小脑上经脑室入路。
存在脑积水建议行脑室外引流。
手术解剖
相关解剖在“后正中小脑上入路”及“脑室系统解剖”章节讨论。
图3：绿色箭头表示小脑上经脑室入路的手术路径（上图）。经松果体上通道显露脑室（下图）。当三脑室后部病变侵犯了后壁，无论是在松果体上方，或者更常见位于松果体下方而且浸润中脑顶盖，这种入路均适合（图片由Rhoton提供）。
图4：正中（左图）和左旁正中（右图）小脑上入路可以通过肿瘤形成的通道进入三脑室。注意静脉的解剖位置限制了本入路的实用性（图片由Rhoton提供）。
小脑上经脑室入路
幕下小脑上入路适合于三脑室后方的小型病变，比如海绵状血管瘤，即使病变主体不在松果体区。本入路的优势显而易见，可以将邻近结构损伤风险最小化，并且避免暴露幕上内容物，包括对胼胝体的保护。我的个人经验，对丘脑枕部采取轻柔操作可避免产生严重危险。
这种入路的劣势是容易损伤缰核、Galen静脉、四叠体。对肿瘤侵袭的顶盖部进行操作所引起的许多并发症常是暂时的。
后正中小脑上和旁正中小脑上入路的技术要点在本图集的其他地方进行讨论。尽管使用单侧旁正中开颅已经足够暴露，但大多数神经外科医师更倾向于应用后正中小脑上入路去切除这种深部的中线占位。因此，以下将讨论该入路的相关暴露问题。
硬膜下步骤
已经完成标准后正中枕下小脑上开颅手术。
图5：后正中小脑上入路常被用于暴露顶盖。三脑室后部肿瘤经常影响顶盖上方并使丘脑枕部移位。我先要确定间脑静脉的位置，包括Galen静脉，它的向后移位不利于建立手术通道，并使静脉处在术者和肿瘤之间。肿瘤也可能包绕这些静脉，在手术的早期阶段术者可能会不小心损伤它们。
图6：经顶盖暴露范围有限。在这些病例中，可用环形刮匙从脑室内刮除肿瘤。
图7：肿瘤切除结束时，可清晰看到大脑内静脉和三脑室前部结构。手术盲点很多，包括顶盖前缘，恰位于术腔“唇部”的前方。高度推荐使用成角内镜或反光镜。盲目牵拉肿瘤可能会损伤脑室壁上的或相关的静脉。
图8：患者处于坐位情况下通过后正中小脑上入路暴露图2中的肿瘤。注意左侧顶盖的色泽差异（左图，在吸引器顶端）。切除顶盖的浸润部分才可以进入脑室及全切除肿瘤（右图）。
关颅及术后注意事项
有关脑室肿瘤患者的关颅及术后处理事项的详细内容，请参见“脑室内手术原则”章节。
经验与教训
所描述的入路适用于精心挑选的病例。间脑静脉及完整顶盖明显限制其实用性。确定使用本入路需要考虑特定的解剖结构。
