高血压性小脑出血并发严重脓毒症、ARDS病例救治体会

　　患者王??，男，73岁，突发意识不清4小时入院，意识呈昏睡状，GCS评分11分(E2V4M5)，瞳孔3.3迟钝，双侧病理征阴性。CT提示:小脑出血，量约27ML，双肺肺炎。既往身体状况较差，有高血压病史8年，最高血压/mmHg.

　　1.高血压小脑出血;2.高血压病(3级很高危);3.双肺吸入性肺炎;完善相关检查，手术指征明确，考虑患者高龄，建议侧脑室穿刺术+小脑血肿腔穿刺术+ICP置入术，家属签字后，积极备术。急诊在全麻下先行侧脑室穿刺外引流术，术中引出脑脊液呈淡血性，压力高，幕上减压后行血肿腔穿刺外引流术+ICP置入术，探头置入幕下脑实质内，因插管见双侧支气管内可见大量食糜，术中行气管切开术,手术顺利。

　　术后第1天，全麻已醒，意识恢复至术前水平，引流管通畅，复查CT,引流管位置尚可，给予尿激酶引流管冲洗。

　　术后第2天，意识嗜睡，E3VtM6，继续给予尿激酶引流管冲洗，维持内环境稳定，预防性抗感染治疗。

　　术后第3天，意识嗜睡，复查CT,血肿基本引流干净，拔除小脑部血肿腔引流管。

　　颅内压监测持续在正常范围，未用甘露醇脱水，继续对症治疗，肺部CT情况较前稍加重，但入院送检痰培养阴性，体温正常，继续预防性给予抗感染治疗，加强肺部护理。

　　术后第六天复查CT，及实验室化验结果均好转。

　　ICP监测颅压不高，夹闭侧脑室引流管，行腰椎穿刺术，放少量脑积液后ICP下降明显，提示四脑室通畅，同时化验脑脊液性质正常，结合复查CT结果拔除颅内压探头及侧脑室引流管。

　　BUT，我们似乎忽略了些什么

　　术后第七天夜间，患者突发呼吸浅快，伴有喘息，听诊双肺湿啰音明显，查血气氧分压55mmHg，后给予呼吸机辅助呼吸，急查血常规,PCT,及胸部CT。

　　患者肺部病情明显加重，针对患者目前病情特征，考虑诊断为脓毒症，重度ARDS(P/F=96)，组内讨论后调整医嘱为：美平1g3/日(大于1小时)，血必净50ml2/日，胸腺肽1.6mg1/隔日，乌司他丁20万单位2/日。每日行床旁支气管镜吸痰，同时继续送检痰培养。

　　保证颅内病情及循环容量稳定后，给予小潮气量，高PEEP的呼吸机治疗参数(Vtml,PEEP15)。同时，给予右美托咪啶镇静(Ramsay2级)，改善患者对呼吸机耐受性。

　　治疗13天，痰培养结果为鲍曼不动杆菌，请示李主任后，建议维持美平1.0g3/日的剂量，加用替加环素首次mg之后50mg2/日泵入(大于1小时)。

　　严密监测每日病情变化：1.血气分析结果，调整呼吸机参数;2.反复支气管床旁吸痰;3.加强翻身、叩背、雾化、抗感染治疗，继续送检痰培养、血培养;4.加强肠内营养支持;5.给予免疫支持治疗

　　治疗过程中体温、PCT及WBC变化曲线。

　　治疗20天患者病情稳定，脱呼吸机，复查CT。

　　患者平稳出院，出院时意识嗜睡状，体温及实验室检查均正常。

　　1.老年小脑出血患者穿刺术是可信赖的方式;2.高度重视老年人肺部病情进展变化，全身兼顾，切勿顾此失彼;3.面对脓毒症、重度ARDS，冷静处理，密切监测，亲力亲为，医护配合，细节把控，病人方能转危为安!

　　脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。临床表现：1.SIRS的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：(1)体温38℃或36℃;(2)心率90次/分;(3)呼吸频率20次/分或PaCOmmHg;(4)外周血白细胞12×/L或4×/L或未成熟细胞10%。2.脓毒症患者一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加。但年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症的表现总结为3类：(1)原发感染灶的症状和体征;(2)SIRS的表现;(3)脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。

　　ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。TheBerlindefinitionofARDS1.1周之内急性起病的已知损伤或新发或加重的呼吸系统症状;2.双侧实变影，不能完全用渗出、肺萎陷或结节解释;3.不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭。如果无危险因素存在，需有客观评估(如超声心动图)排除静水压增高引起的肺水肿;4.轻度(P/F:-且PEEP或CPAP≥5cmH2O)，中度(P/F:≦且PEEP≥5cmH2O)，重度(P/F:≦且PEEP≥5cmH2O)

ARDS的治疗集束化方案

内容来源：医院神经外科

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