作者单位：重庆市第三医院（医院）
产后出血是一种常见的并发症，是产妇发病率和死亡率的主要原因。产后出血有许多潜在的原因，但最常见的是子宫收缩乏力。所有产科工作人员和参与孕产妇保健的工作人员，必须有一个产后出血的预防和管理的明确计划。应当记住：“一到位，两个重视，三个正确”，提高产后出血救治水平。
产后出血；药物治疗；外科治疗
年我国孕产妇死亡率降至31.9/10万，比年降低了66.4%。美国直接与妊娠相关的产妇死亡率约为7/10万-10/10万活产的妇女，约8%的死亡是由产后出血引起的[1]。全球孕产妇死亡的第一位原因产后出血，已经成为多年不变的问题。尽管我国个别地区孕产妇死亡的第一位原因不是产后出血，但至少有90%以上仍为首位，某些城市甚至10年不变[2]。
1定义与病因
1.1定义
目前产后出血的定义有些问题，由于没有精确的测量方法，往往出血量被低估。更重要的是，诊断将是回顾性的。有人提出产后出血的定义应当为产后24h之内阴道分娩出血超过mL，剖宫产出血超过mL，为早期产后出血[3]，建议使用在血细胞比容值下降10%来定义产后出血，但这种改变依赖于测试的时间和液体复苏量[4]。其精确度值得商榷。我们认为，精确测量休克指数(休克指数=脉搏/收缩压)和平均动脉压[平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3]在评估出血中有一定的价值，有待进一步研究[5]。
1.2病因
引起产后出血的原因首位还是子宫收缩乏力，国外研究发现，巨大儿、产程延长、绒毛膜羊膜炎，硫酸镁的应用与宫缩乏力有关[6]。高危因素还有胎盘原因(胎盘滞留、胎盘植入)、妊娠期高血压疾病、软产道裂伤、阴道助产、高龄初产(LGA)、引产、产程用缩宫素超量等[7]。国外为便于产后出血原因的记忆，缩略为“4T”(tone，tissue，trauma和thrombosis)，即子宫收缩张力、胎盘组织排除和剥离的能力，阴道分娩和剖宫产时产道的损伤，分娩即刻的凝血机能改变[8]。以便救治时更加贴切病因，提高救治的成功率。
2产后出血救治要素
2.1一到位
失血量评估要到位出血量必须认真评估，往往目测法对失血量的估计明显低于实际出血量，实际出血量常两倍于估计量。使用称重法、计量法、面积法进行产后出血的计算则比较客观、准确可靠，但工作量大，要求也高。一次性产妇垫可以随即更换，观察并测量产后1h、2h、24h的出血量。每个产妇垫内附有一个弹簧称，弹簧称所指示的刻度都已转换成毫升数。可以直接称出产妇的出血量。休克指数(SI)和平均动脉压(MAP)有一定的参考价值，当SI≥2.21，MAP≤45mmHg，则出血量在mL以上；1.41＜SI＜2.20，45mmHg＜MAP≤60mmHg，则出血量在1mL左右；SI≤1.4，MAP＞60mmHg，则出血量在mL左右。SI每增加0.5，MAP降低10mmHg左右出血量增加～mL[5]。在产后出血的病例中，我们进行过估算，有实用价值，目前尚缺乏大样本的资料。达到两个“”，两个“30”，即收缩压＞mmHg，心率＜/min，尿量＞30mL/h，HCT＞30%，说明灌流正常[9]。
2.2两重视：重视高危产妇，重视团队协作
2.2.1警惕高危因素多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、前置胎盘、前壁胎盘、妊娠期高血压疾病、巨大胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、宫缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍、绒毛膜-羊膜炎、胎盘早剥。值得注意的人群(即使出血量少也不能耐受)：子痫前期、贫血、特殊血型、体形小且脱水、严重肝损害、合并心脏病(尤其是心输出量固定型及艾森曼格综合征)。对于没有救治条件，时间允许，应当及时转诊。
2.2.2团队协作包括有经验的助产师、高年资产科医生、麻醉医生、ICU医生、血液科医生、血库、检验科、影像科、超声科、医院机关管理人员。
2.3三个正确：正确按摩子宫，正确使用药物，正确选择手术
2.3.1正确按摩子宫可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。
2.3.2正确使用药物缩宫素类[缩宫素、卡贝缩宫素(巧特欣)]、脑垂体后叶素、前列腺素类[PGEF2a：卡前列素氨丁三醇(欣母沛)、卡前列甲酯(卡孕栓)；PGE2：米索前列醇]、人重组活化因子Ⅶa。
2.3.3正确选择手术保守治疗：宫腔填塞、SOSBakri填塞球(子宫填塞球囊导管)、避孕套和医用手套注入生理盐水后扎紧开口，填入宫腔。保守手术：保留子宫，保留生育机能，结扎子宫动脉上行支、髂内动脉、背带式缝合术(B－Lynch缝合)、方块式缝合术(Cho缝合术)、平行垂直压迫缝合术(Hwu缝合术)、子宫动脉栓塞(介入治疗)、根治手术：多子女，无生育要求，宜早期决定做子宫切除。有软产道撕伤和剖宫产撕伤者最好做子宫全切。
3应当注意和警惕的问题
3.1积极处理第三产程
经过0例大样本的研究显示，积极处理第三产程是防控产后出血的关键，应当注意以下三点：(1)分娩后立即使用缩宫素。(2)早期断脐。(3)在子宫收缩时牵拉脐带[10]。
3.2注意要点
