脑脓肿的治疗

如果脑脓肿患者病原体未知，在有选择的患者中可进行神经外科手术以明确病原体，减少脓肿病灶的大小。如果使用现代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径大于等于1cm的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不管它们的位置如何(图1B)。

图1B.脑脓肿神经外科立体定向吸引术治疗

为诊断及解压的目的均应该进行化脓病灶中心的立体定向手术，除非是感染病原体的类型或者病人的状况不允许。

如果头颅成像显示并没有形成脓肿腔，那么需要在进行立体定向活检手术和经验性抗生素治疗之间仔细进行考虑和选择。

如果不能进行立体定向技术，可以通过经颅超声通过一个洞或小的去骨瓣术直接进行脓肿引流，但对于脑深部的小脓肿不推荐使用这种方法。

诊断性吸引术旨在实现最大化的脓肿引流。一些专家建议术后采用这种引流导管使抗生素进入脓肿腔内，因为全身性抗生素治疗能够进入脓腔内的有限，但由于有关这种方法的获益和风险的数据比较少，也不作为常规推荐。

然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，也可考虑切除术治疗，而不是引流术，尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌(如放线菌或诺卡氏菌属)。

脓肿病灶直径超过2.5厘米时，推荐其进行神经外科干预。但是由于缺乏比较性研究数据，因此病灶大小不能作为吸引手术的绝对指征。

在有多个小脓肿灶的患者中，应该对其中最大的病灶进行吸引术以明确诊断，其他的病灶是否进行吸引术取决于病灶的大小，周围水肿，患者的症状，对抗生素治疗的反应等。

对于已导致半球移位，可能引起脑疝的脓肿，可能提示需要进行神经外科干预，而不管其脓肿的大小。对于临近脑室系统但还未破入脑室内的脓肿，可以考虑进行引流手术防止脓肿破裂或导致脑室炎症。

抗生素治疗

延迟起始抗生素的治疗可能会导致糟糕的预后，正如一项回顾性研究显示的那样，从明确诊断到开始抗生素治疗的平均时间间隔约为2天。研究人员得出结论表明一旦临床怀疑是脑脓肿就应该立即进行抗生素治疗。

起始抗生素治疗选择应该是针对最可能导致该疾病的病原微生物，结合感染机制，患者既往易感状况，抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择。

传统认为细菌性脑脓肿患者静脉注射抗生素治疗持续时间为6-8周。甲硝唑长时间治疗可能与神经病变的发生有关。然而，在一项研究中显示，甲硝唑治疗停止后外周神经病变有所改善。

英国抗生素治疗协会神经外科感染工作组推荐，对于细菌性脑脓肿患者，静脉抗生素治疗时间为1-2周，在此之后，应该根据临床反应，合理改变和调整抗生素治疗类型。这种方法已成功应用于部分选择性的患者中，但不作为标准治疗。这些患者口服抗生素治疗包括甲硝唑、环丙沙星和阿莫西林。

评估治疗的重要标准是患者的神经系统症状和头颅成像显示的脓肿大小。如果存在临床恶化的情况应该立即进行头颅成像检查。

如果没有改善，应该在1-2周后再行检查，并且此后3个月每隔两周复查一次，直至临床痊愈。进一步进行神经外科手术的指征是，尽管采用了抗生素治疗，但头颅成像显示病灶增大以及临床恶化的迹象。

详询-Danny潘