自发性脑出血（ICH）仍然是一个令人沮丧且有挑战性的疾病。外科手术清除血肿的方法似乎很直接，但是迄今为止，关于幕上性脑出血血肿清除的临床试验仍不能确定那种方法或哪些特定的患者具有明确手术指征。但是基于小样本病例系列和广泛的经验，长期以来一直认为更多考虑手术区域，小脑出血对干预措施的反应是明显不同的。但是这种观点从未在一项随机研究中得到评估，因为大型外科手术试验还没有包括小脑脑出血患者。在美国，每年大约有1万名非创伤性小脑出血患者，约占所有ICH的10％和所有中风的1.5％。各地区小脑脑出血的治疗指南不同，从推荐疾病恶化的患者清除血肿，同时承认这依据于专家共识，到因证据不充分，避免提出推荐。年10月一篇发表在JAMA文章，Kuramatsu及其同事通过评估手术血肿清除与功能预后和致死率的关系，来填补这一证据空白。来自4项大型队列的名ICH患者，研究确定了例小脑出血患者，定义为自发小脑结构引起的实质出血。其中例接受了手术，使用倾向性得分分析匹配了例未接受手术治疗的患者（保守治疗）。虽然作者发现进行手术血肿清除患者的3个月生存率明显更高（78.3％与61.2％相比），但是使用改良的MRS量表评估患者功能预后，3个月功能良好的患者比例没有明显差异（30.9％患者接受外科手术血肿清除与35.5％接受保守治疗）。在12个月时，这些结果也相似。确定血肿体积的分割点为12至15cm3；低于在这个水平上，手术血肿清除可能与降低有利结果相关（30.6％VS62.3％）。作者得出结论是，手术血肿清除与功能改善无关。与所有观察性研究一样，在没有随机分组的情况下，比较有效性的研究评估挑战是高混杂效应。尽管倾向评分旨在减少这种担忧，即使仔细使用此技术，也需要谨慎解释。分析方法的用处是在倾向评分匹配中，有效的已知和反映出那种治疗驱动因素程度。队列的普遍性也应考虑。本研究中的大多数患者正在接受口服抗凝治疗，通常是维生素K拮抗剂而不是直接口服抗凝剂，这可能无法反映当前的ICH经验。而且由于倾向得分匹配的限制，更严重的脑出血患者人数不足。尽管存在这些局限性，但这项研究仍然有效地挑战了手术性血肿清除对小脑出血的价值，并建议有必要进行使用血肿量作为主要选择标准的随机临床试验。但是，应从其他最新神经重症监护中外科手术干预研究中吸取教训，也许应该考虑其他结论和不同的道路。最近的三项临床试验，其中一项涉及脑外伤（RESCUEicp）和2项涉及自发性幕上性脑出血患者（CLEARIII和MISTIEIII研究）报告了外科手术降低死亡率与相关，但较好功能预后总体改善没有统计学意义。尽管文化，地区和个人价值观可能会影响患者、神经科医生和神经外科医师可接受预后的构成。在Kuramatsu研究中，很多幸存的患者预后不良（mRS得分为4或5），重症患者遗留严重残疾可能不是答案。参考治疗其他神经系统疾病，对于ICH的治疗可能有重要经验。例如在早期时间窗口内，符合中风临床诊断，CT排除大脑出血，排除大量相关安全问题，静脉内使用rtPA被用于治疗急性缺血性中风。但是纳入标准不包括组织的活力或特定病人恢复的能力的清楚认识。尽管在年rtPA获得FDA批准是一个分水岭，导致中风救治系统的实质性重组，接下来的20年，除了治疗时间窗缩短至4.5小时，基本上没有新的关键性缺血性中风干预措施。但是近期8项临床试验报道血管内取栓对特定的急性缺血中风患者有效，这个发现从根本上改变了中风救治。关键是以下2个方面：（1）使用影像学标志物靶向病变（血管闭塞）和脑组织活力对病人进行选择（2）具有高生物活性介入治疗（新一代回收支架）。这种特定患者治疗依据生物学而不是预后预测的流行病学，代表一种精准医学行动。在小脑ICH中这可能意味着什么，并且随机的临床试验是最合适的下一步？患者使用相同的纳入标准的临床试验，例如血肿大小和先前的手术技术，可能得出与Kuramatsu等人研究观测结果相同的结论。推进小脑ICH治疗的科学，未来的临床试验将更进一步测试患者细微的选择和更有针对性的治疗方法。在缺血性中风中，使用CT灌注或MRI弥散成像识别脑组织发生梗塞的危险是用于选择晚期患者进行血管内取栓术的关键；对于ICH，神经系统完整性和可能需要挽救组织的不同标志物也同样关键。当前使用的大多数CT和MRI可以显示血肿量和位置，但不提供脑网络连接性和脑组织活力的有关信息。神经系统评估，例如GCS评分显示临床严重程度，但不能直接显示神经系统的恢复能力。例如MRI弥散张量成像，fMRI和脑电图等技术有望获得这些信息，但尚未通过工具优化ICH患者的选择。微创ICH手术是相对较新且不断发展。来自CLEARIII和MISTIEIII的外科经验提示达到更多的血肿清除似乎促进功能预后的改善，并且进行以达到血肿减少为目标的外科医生培训是可行和有效的。此外，如果临床研究缺乏平衡，现有的临床实践关于是否存在外科手术降低整体死亡率，这是很可能的，随机分配患者接受保守治疗的伦理考虑，值得进行深思熟虑的讨论。治疗小脑性ICH干预措施需要普遍性和广泛适用性，但与缺血性中风一样，这些目标可能与疾病生物学相矛盾。最初缺血性卒中影像标志物和取栓术研究未显示益处，通过各种机理研究和创新性的临床试验，经过15年多，开发的进程不断反复。现在是ICH研究采用精准医学时刻，专注开发根据患者恢复能力给予个性化的治疗方式的工具和证据。参考文献：doi:10./jama..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇