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作者：刘佳

审阅：彭福华

一

病史简介

患者情况：沈某，56岁，男性，广西人，退休职工。

主诉：因反复头痛2月于-12-28入院。

现病史

1.患者于2月前出现头痛，阵发，伴发热，体温37.8摄氏度，不伴头晕耳鸣，胃纳差。

2.遂于当地门诊输液(具体不详)症状无缓医院行头颅MRI，头颅MRA\MRV未见异常，行腰椎穿刺术测脑炎正常(具体不详)，脑脊液常规未见异常生化结果未见异常，鼻窦CT示全组鼻窦炎，后转至耳鼻喉科就诊建议患者行手术治疗，患者及家属拒绝后办理出院，后至广西医院就诊，头痛症状缓解不明显。患者再转入广医院就诊，门诊测血糖高，收入内分泌科治疗，住院期间行腰椎穿刺术测脑压H20，脑脊液常规：白细胞计数×10^6/L，患者血糖控制好后出院，出院后头痛仍剧烈，医院，行腰椎穿刺术脑脊液细胞计数X10^6/L，头颅MR示：左侧及脑膜弥漫增厚、强化，可疑为硬脑膜炎，入院后予头孢曲松抗感染、护胃等治疗。

3.患者自觉症状改善不明显，为求进步诊治转入我院神经内科住院治疗。患者现精神、胃纳、睡眠差，二便基本正常，体重明显下降，近2月下降20kg。

既往史：

既往健康，否认”结核、病毒性肝炎”等传染病史，无”慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。

辅助检查：

外院：-10医院行头颅MRI，头颅MRA\MRV未见异常，脑脊液常规未见异常生化结果未见异常，鼻窦CT示全组鼻窦炎。广医院腰椎穿刺术测脑压H20，脑脊液常规:白细胞计数×10^6/L，腰椎穿刺术脑脊液细胞计数X10^6/L，头颅MR示左侧及脑膜弥漫增厚、强化,可疑为硬脑膜炎。

二

入院检查

入院体格检查:T36.8℃，BP/97mmH。生命体征平稳,神清,对切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在、灵敏,眼球各方向活动正常,伸舌居中悬雍垂居中,颈软,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,左下肢肌力近端4级,远端3级,右下肢肌力4级。浅、深反射正常。脑膜刺激征阴性。病理征未引出。

检验结果（-1-28入院）:

肝功五项：白蛋白32.g/L，总蛋白60.g/L；生化八项:钾4.mol/L，氯91.mmol/L，钠1.00L，尿素氮3.00mol/L，肌酐(酶法)40.mol/L，肾小球滤过率估算值26.23；血常规:白细胞总数1.07×10E9/L，中性粒细胞绝对值8.X10E9/L，单核细胞绝对值0.×10E9/L，红细胞总数E12/L，血小板计数×10E9/L，血红蛋白浓度96.g/L，凝血四项：纤维蛋白原浓度7.g/L，活化部分凝血活酶时间53.sec.C反应蛋白65.mg/L。

-12-28

头部螺旋CT：

1.双侧枕骨、岩骨、蝶骨、颈动脉管、左侧骨多发骨质破坏可能,双侧蝶卖骨折:建议R增强检查

2.全组鼻、鼻腔及双侧乳炎症,左侧中耳炎。

PET/CT提示：

1.颅底骨多发溶骨性骨质破坏,代谢活跃,考虑多发骨髓瘤可能性大,不除外朗格汉斯组织细胞增多症,建议局部穿刺活检:左侧斯骨病变邻近脑皮质边缘代谢活跃,考虑受侵可能:双颈及左咽后淋巴结代谢活跃,考虑反应性增生改变可能。

2.双侧基底节区缺血变性灶:双侧乳突卖炎:全副鼻窦炎。

3.右肺炎症,建议抗感染治疗后复查。

4.慢性胆囊炎,胆囊结石:双肾结石:脊椎退性变:动脉硬化。

脑脊液二代测序发现代氏根霉,序列数38

-1-15

我院神经外科行额颞骨病变活检术。左侧额颞骨病变活检回报：患者颅骨活可见化脓，排除骨髓瘤及朗格汉斯细胞组织细胞增多症。集合脑脊液培养可见根霉菌，诊断中枢神经系统感染(毛霉菌病)。

-1-16

复查头部CT：头部螺旋CT平扫

1.颅骨活检术后，左侧额顶骨高密度影，考虑术后改变，周围软织稍肿胀

2.双侧枕骨、岩骨、蝶骨、颈动脉管、左侧颗骨多发骨质破坏可能，双侧蝶实骨折：考虑炎症性病变可能性大

3.全组鼻、鼻腔及双侧乳突炎症，左侧中耳炎，左侧颞窝积气。

-1-25

头颅高分辨磁共振血管增强，意见:

1.颅骨病变范围较前增大，所示脑干、小脑及左侧颅底脑膜病变较前减轻余大致同前；左侧颞部异常改变，考虑脓肿形成，并颞骨骨质破坏。

2.头颅MRA示：脑动脉轻度硬化。

3.全组鼻窦及双侧乳突小房炎症

-2-4

垂体MR平扫+增强：

1.左侧海绵窦异常改变，未除痛性眼肌麻痹综合症，病灶累及左侧岩尖，左侧颞部硬脑膜明显增厚，强化，蝶鞍、斜坡、枕骨骨质异常改变

2.双侧筛窦、上颌窦及蝶窦炎症。

-2-13

鼻窦及眼眶MRI

脑脊液常规生化结果及图片结果

日期

压力

白细胞

糖

氯

蛋白

隐球菌数

12-28

6.35

.7

0.

-

1-3

6.39

.4

0.

-

1-30

2-7

6.02

4.1

.3

0.

1.

-

-

2-20

80

5.94

.9

0.

-

三

最后诊断

●中枢神经系统感染(代氏根霉菌):脑膜脑炎●脑脓肿

●慢性全鼻窦炎

●乳突炎

●2型糖尿病

●高血压1级

四

治疗方案

1.入院后予降低颅内压、控制血糖、营养支持治疗,先后予头孢曲松、利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗。症状改善不明显。后结合病理及测序确诊为代氏根霉菌感染

2.于-1-24伏立康唑0.2gbid，肌酐40umol/l,肾小球滤过率.23

-1-24到-1-31，口服泊沙康唑mgbid两性霉素B5mgqd

-1-27两性霉素B20mgqd

-1-28两性霉素B25mgqd

-1-29到-2-1两性霉素B30mgqd血K+3.03mmol/l

-2-2到-2-4两性素B脂质体50mgqd治疗肌酐86umol/l,肾小球滤过率86.62

-2-5到-2-7两性素B脂质体30mgqd治疗肌酐umol/l,肾小球滤过率51.6,

-2-8到-2-11两性素B脂质体25mgqd治疗

-2-12到-2-13两性素B脂质体20mgqd口服泊沙康唑mgbid治疗,肌酐umol/l,肾小球滤过率33.87

-2-14到-2-21两性素B脂质体15mgqd治疗.2-16肌酐umol/l,肾小球滤过率41.2.2-19肌酐umol/l,肾小球滤过率48.90

-2-22到-2-26两性素B脂质体20mgqd治疗2-22肌酐umol/l,肾小球滤过率56.2,2-25肌酐umol/l,肾小球滤过率54.07

3.现患者一般情况可,病情较入院好转且稳定,可予以出院,回当地继续治疗。

出院体查：患者偶有头痛，无发热、寒战、无咳嗽、痰、无恶心、呕吐、二便无异常。查体：神清，对答切题，左侧额纹、鼻唇沟变浅，较前好转。四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。

五

经验与体会

毛霉目菌属广泛分布在自然界中，传播力强，是相对常见的污染微生物。在免疫正常的人群中相对罕见，多发生在某些基础功能缺陷的患者。根霉菌属是其最常见菌属之一。毛霉菌病表现为多种不同的综合征[1]。破坏性很大的鼻眶-脑感染和肺部感染是这些真菌导致的最常见的综合征。感染始于易感宿主的鼻旁窦内吸入孢子时。高血糖症是最常见的基础病症[2]感染通常表现为急性鼻窦炎,伴发热、鼻充血、脓性鼻分泌物、头痛和鼻窦区疼痛。所有鼻窦均受累,并蔓延至邻近结构,如聘、眼眶和脑,通常进展迅速。眼眶受累的体征包括眶周水肿、眼球突出和失明[3]。中枢神经系统毛霉菌病通常是由邻近的鼻旁窦感染导致。多数单纯性CNS毛霉菌病患者表现为嗜睡和局灶性神经功能障碍,绝大多数存在基底节受累。目前也有单纯额叶受累的报道[4-5]。

毛霉菌的诊断依赖于通过组织病理学发现微生物，并通过培养确诊，但培养的阳性率低。以PCR为基础的技术具有可行性。对于高风险鼻眶脑感染患者应寻找组织坏死并获取标本。这些标本应使用荧光增白剂和染色法染色,寻找特征性的菌丝。

毛霉菌病的治疗包括受累组织的手术清创联合抗真菌治疗。[6]初始治疗的首选药物是两性霉素B脂质体。两性霉素B脂质体或两性霉素B脂质体复合物的常用起始剂量为5mg/(kgd);很多临床医生会将剂量增加至高达10mg/(kgd)。对于对两性霉素B脂质体有反应的患者,泊沙康唑或艾沙康唑可用作口服降阶梯治疗。[7]两性霉素B治疗持续用至患者出现改善的征象,通常需几周时间。当换为泊沙康唑口服时,倾向于使用泊沙康唑缓释片(第1日,一次mg,每12小时1次之后一次mg,一日1次),与食物同服。不使用泊沙康唑的口服混悬剂是因其生物利用度不高且需高脂食物以便吸收。负荷剂量为mg的口服艾沙康唑(即2颗胶囊)与mg的硫酸艾少康唑伦等效,应每8小时给予1次,共给予6剂;在末次负荷剂量后12-24小时开始给予艾沙康唑,口服,一次mg,一日1次。对于不能耐受两性霉素B的患者还可以静脉使用泊沙康唑或艾沙康唑作为补救治疗。[8]

参考文献

[1].KauffmanCAMalaniAN.Zygomycosis:anemergingfungalinfectionwithnewoptionsformanagement.CurrInfectDisRep7:9:.

[2].RodenMM,ZaoutisTE.BuchananWL,etal.Epidemiologyandout