王涛，顾建文，史铁钧，张春梅，崔绍杰
解放军医院，神经外科
品牌质量管理办公室左天宇编辑
年3月的一天，解放军第医院神经外科收治了一位特殊的女性患者——来自内蒙古锡林格勒盟大草原的蒙古族牧民。
锡林格勒位于中国的正北方，内蒙古自治区的中部。这里既是国家重要的畜产品基地，又是邻近京津唐地区的广阔草原牧区。常年与草原牛羊相伴的女牧民时常头痛难忍，昏昏欲睡，一周前开始出现视力进行性下降，愁容满面的她多处求经问道无果，慕名顾建文教授而前来解放军第医院。
医院神经外科对患者的病情进行了详细的检查和评估。头颅CT和MRI检查提示左侧后颅窝巨大实性肿瘤占位性病变，合并幕上脑室系统广泛性扩张，梗阻性脑积水形成。检查结果令大家为这位朴实而坚强的女牧民捏了一把汗。
如此罕见的巨大肿瘤不仅导致颅内压升高，视力下降，就诊时左眼接近失明，右眼仅存光感，进一步发展将会严重威胁其生命。外科干预刻不容缓，但这个位置的肿瘤由于局部操作空间有限，周围重要神经组织结构密布，手术风险较大，同时患者肿瘤体积巨大，肿瘤长期压迫脑干结构、四脑室及同侧颅神经，术后严重并发症可能导致病情的突然恶化。
医院神经外科的专家们为该患者进行了充分的术前准备。顾建文院长技艺高超，手到病除，手术过程顺利，仅用时1小时就完全切除了患者后颅窝的巨大肿瘤。术后当日患者即顺利拔除气管插管，生命体征平稳，肢体活动无任何影响。
术后经过医护人员的精细医治护理，患者平稳度过围手术期，很快恢复了健康，仅存留左侧面神经及后组颅神经轻度神经牵拉症状，术后病理提示纤维型脑膜瘤，WHOI级。灿烂的笑容重新呈现在了这位女牧民的脸上，带着开心的微笑返回了美丽的大草原。
天幕脑膜瘤是指肿瘤大部分基底附着在小脑幕和颅后窝底硬脑膜的脑膜瘤，也可以称为后颅窝底脑膜瘤，发生率约占颅内脑膜瘤的3%~5%，天脑膜瘤可向小脑幕上或幕下两个方向发展，亦可呈哑铃形生长。
小脑幕脑膜瘤早期缺乏特征性表现，其临床症状及进展速度直接与肿瘤的位置和毗邻结构有密切关系。而最常见的症状和体征是颅内压增高，小脑及相应颅神经受损。当肿瘤累及静脉窦或因中脑导水管受压引起继发性脑积水时，会出现颅内压增高。
手术切除后颅窝巨大脑膜瘤至今仍是神经外科手术难题之一，后颅窝脑膜瘤入路困难，解剖复杂，紧靠生命中枢和重要的血管、神经，对于肿瘤体积较小者，有条件者可考虑行伽马刀治疗，对于肿瘤直径＞3cm患者，则需行手术切除。但如何充分显露肿瘤，提高切除率，减少死亡率，避免或减少周边重要结构组织损伤，是影响疗效的重要问题。在显微外科问世之前，此类肿瘤很难全切，即使肿瘤大部切除，死亡率也高达32%~55%。存活着也常合并严重的神经并发症状。
目前，临床上治疗天幕脑膜瘤还是以显微手术为主。手术入路的选择对手术成功与否至关重要。依据肿瘤的大小和肿瘤基底部所在小脑幕上的位置，肿瘤侵犯静脉窦的程度以及肿瘤血供及手术对脑组织、颅神经的最小损伤程度来个体化设计手术入路。选择好的手术入路能充分显露肿瘤，处理好静脉窦，减少神经损伤，为肿瘤全切除打下一个良好的基础。术中操作一般先将肿瘤基底部切断，阻断肿瘤血供，以便在分块切除肿瘤时减少出血。如果肿瘤较大，可先行瘤内部分切除，待有一定操作空间后再切肿瘤基底，再沿肿瘤与正常组织间隙分离切除肿瘤包膜。可减少脑组织损伤。对于与脑干相连的肿瘤，术前MRI尤为重要，若肿瘤与脑干间的蛛网膜间隙存在，可小心分离全切，若此间隙消失或肿瘤侵及脑干软脑膜，脑干水肿，全切困难，可保留薄层肿瘤，避免为追求全切而造成严重后果。
同样，施行颅内巨大脑膜瘤摘除术，由于手术时间长，术中出血多，且术前患者就存在颅内高压。因此术中麻醉控制同样重要，麻醉力求平稳，监测中心静脉压，维持良好的血容量，保持血流动力学平，避免血流动力学波动过大，导致颅内压进一步增高。术中采用适当的过度换气，促进脑血管收缩，可减少术中失血，也为手术创造良好的环境。术中使用地塞米松，并相应地用甘露醇脱水利尿，减轻脑水肿，既能清除氧血由基和维持细胞膜稳定，又能良好保护脑组织。
赞赏
