小脑幕位于大脑和小脑之间,其前内侧缘游离,围绕中脑,向前附着于岩尖和前、后床突。小脑幕和中脑之间的空隙称为小脑幕切迹。脑干前方为前间隙,脑干的外侧为成对的中间隙,脑干的后方为后间隙。
脚间池位于前间隙的后部、大脑脚和鞍背之间,向前在视交叉之下与视交叉池相邻,脚间池和视交叉池以Liliequist膜(Liliequist膜是分隔脚间池和视交叉池的蛛网膜)相隔,后者从鞍背延伸到乳头体的前缘。脚间池内含基底动脉的上1/3、大脑后动脉和小脑上动脉的起始段、脉络丛后动脉、丘脑膝动脉、基底静脉和动眼神经、展神经。
小脑幕切迹的外上方与海马旁回、钩相邻,幕切迹边缘的内侧有动眼神经前行,幕切迹边缘的内下方有前行的滑车神经以及后行的小脑上动脉,幕切迹边缘的内上方有大脑后动脉后行。当颅后窝小脑幕以上脑血管病变、新生儿产后颅内出血引起颅内压增高时,使海马旁回和钩嵌入幕切迹,形成小脑幕切迹疝,疝入的海马旁回内侧份和钩可压迫相邻的动眼神经、滑车神经引起相应的临床症状,如斜视,瞳孔散大和瞳孔对光反射消失等;严重者将危及病人生命以至导致死亡。
动眼神经是重要的解剖标志,动眼神经从大脑脚的内侧出中脑,在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿前间隙,在海马钩的内下方经动眼神经三角进入海绵窦的顶壁。动眼神经与颈内动脉床突上段、后交通动脉和小脑幕切迹缘形成两个间隙,在翼点入路中利用该两个间隙可暴露前间隙内的结构。动眼神经内间隙由动眼神经蛛膜段和颈内动脉床突上段、后交通动脉形成,动眼神经外间隙由动眼神经蛛网膜段、小脑幕切迹缘形成。翼点入路可选择视神经-颈内动脉间隙、动眼神经内间隙及动眼神经外间隙暴露基底动脉动脉瘤。如颈内动脉床突上段较短时,视神经-颈内动脉间隙狭小,应选择后俩间隙。
滑车神经自下丘下方出脑前行绕大脑脚外侧,沿幕切迹边缘内下方前行与小脑上动脉及其分支紧密毗邻并相互交叉,在靠近小脑幕切迹时,小脑上动脉的主干往往走行于滑车神经的上方,故在影像学和小脑幕切迹手术中可以小脑上动脉作为识别滑车神经的位置和走行的理想标志。而大脑后动脉多数沿幕切迹游离缘上方平行后行,故小脑幕的游离缘是区分小脑上动脉及其分支和大脑后动脉的标志结构。
滑车神经的硬膜内段可以分为3段:四叠体段、环池段和小脑幕段。
四叠体段位于四叠体池内中脑下丘的下外侧,走行于幕切迹游离缘的前内侧;环池段走行于中脑大脑脚外侧的环池内,位于幕切迹游离缘的内下方;小脑幕段走行于小脑幕游离缘内由硬脑膜围成的管内,周围有自身的蛛网膜覆盖。在暴露小脑幕切迹的过程中,滑车神经是最易受到损伤的结构,故滑车神经的精确解剖知识在外科手术过程中避免损伤滑车神经非常有帮助。
经小脑幕下份的横断层标本上,幕切迹边缘内侧有动眼神经前行。在经小脑幕中份的横断层标本上,幕切迹边缘的内侧,由外侧向内侧依次为环池内的大脑后动脉、中脑的大脑脚和脚间窝内的动眼神经。小脑幕切迹的前、外和上方与海马旁回、钩相毗邻。由上向下的小脑幕切迹疝是临床上最常见和最重要的脑疝,其病理解剖特征是海马旁回的内侧份和钩通过小脑幕切迹突向下、内侧,从而导致动眼神经和脑干受压,其临床表现主要表现为动眼神经、中脑的大脑脚和大脑后动脉受压的症状。
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小脑幕切迹相关解剖位置关系
图1动眼神经和小脑幕切迹的关系
1.动眼神经2.后床突3.大脑后动脉4.小脑上动脉5.小脑幕切迹
图2滑车神经和小脑上动脉的关系
1.滑车神经2.小脑上动脉3.小脑上动脉的分支4.大脑后动脉5.小脑幕切迹
图3滑车神经和小脑幕切迹的关系
1.滑车神经2.小脑幕切迹3.大脑后动脉4.小脑上动脉
图4大脑后动脉和小脑幕切迹的关系
1.大脑后动脉2.滑车神经3.小脑上动脉4.小脑幕切迹
图5经小脑幕切迹上份的横断面
1.基底静脉2.大脑后动脉3.小脑上动脉4.大脑大静脉5.海马旁回6.松果体7.小脑幕切迹
图6经小脑幕切迹中份的横断面
1.大脑后动脉2.脚间池3.小脑上动脉4.滑车神经5.小脑幕切迹6.中脑的大脑脚7.海马旁回
图7经小脑幕切迹中份的横断MRI
1.大脑后动脉2.滑车神经3.小脑上动脉4.小脑幕切迹5.海马旁回6.中脑的大脑脚
图8经小脑幕切迹下份的横断面
1.基底动脉2.大脑后动脉3.小脑上动脉4.动眼神经5.视交叉6.漏斗7.后交通动脉8.颈内动脉9.大脑中动脉10.大脑前动脉11.钩12.杏仁体13.海马旁回
1经小脑幕切迹上份的横断面
该层面切及小脑幕的上份,双侧小脑幕呈“U”形。其内为小脑蚓的顶部。幕切迹内有大脑大静脉、基底静脉、大脑后动脉和小脑上动脉走行。左右基底静脉位于幕切迹的前份由前外向后内走行,然后向上汇入大脑大静脉。左右大脑后动脉位于幕切迹后份,小脑幕游离缘的前外侧靠近海马旁回。小脑上动脉位于幕切迹后份,小脑蚓顶部的前方。小脑幕切迹前邻第三脑室的后界即缰三角、缰连合、松果体和大脑大静脉池,其两侧和海马旁回相邻。
2经小脑幕切迹中份的横断面
该层面切及小脑幕的中份,左、右小脑幕呈大“八”字形,在经小脑幕切迹的前内侧为中脑的典型断面,中脑的前份为左右大脑脚,两脚之间为脚间池,池内有动眼神经前行,大脑脚的外侧为环池本部,向后和位于幕切迹内的四叠体池相连。
幕切迹内的血管神经主要走行于环池内,位于环池前份靠近海马旁回由前向后走行的是大脑后动脉。位于环池后部靠近幕切迹游离缘后内侧走行的是小脑上动脉。在环池后部由后向前走行的神经为滑车神经,该神经和小脑上动脉及其分支关系密切,动脉往往行于该神经的上方。
幕切迹的前外侧和海马旁回及钩相毗邻。当出现小脑幕切迹疝时海马旁回和钩突向内侧可直接压迫其内侧的大脑后动脉、中脑的大脑脚和脚间窝内的动眼神经。
3经小脑幕切迹下份的横断面
该层面切及小脑幕的下份,小脑幕位于颞骨岩部尖端的前内侧呈短“八”字形。幕切迹的前内侧为脑桥上份和鞍上池。脑桥上份的前方为基底动脉,基底动脉的两侧为动眼神经。
该层面动眼神经紧邻海马旁回和钩的内侧,小脑幕切迹疝海马旁回和钩向内下方移位时,动眼神经易受压迫,出现相应的临床症状。前方的鞍上池内有视交叉、漏斗、颈内动脉的末端及大脑中动脉、后交通动脉等。
小脑幕切迹的前外侧为海马旁回和钩。钩的深面为杏仁体,杏仁体的后方为侧脑室的下角。钩、杏仁体和侧脑室下角3者之间的关系恒定,可作为识别钩的标志。
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